可视食管引流型、免充气与Supreme喉罩用于全麻剖宫产术患者气道管理效果的比较*

阮孝国, 郭高峰, 孙铭阳, 苌恩强, 李宁涛, 马丽斌, 丛旭辉, 李普乐, 林必盛, 张加强

河南省人民医院、郑州大学人民医院麻醉与围术期医学科(河南郑州 450003)

全麻剖宫产患者围术期气道管理具有高反流发生、气道水肿等特点，更是困难气道高危患者，因此选择气道密封压可靠、抗反流措施良好、气道并发症低的气道管理工具是确保围术期产妇母婴安全非常重要的工作[1-2]。二代喉上气道管理工具Supreme喉罩(Supreme-Laryngeal Airway Cap，SLMA)具有双腔通道特点，OAA-DAS指南建议该类食管引流型喉罩可作为产科困难气道管理工具[1-3]；研究表明SLMA与气管插管(ETT)比较在择期剖宫产患者中具有血流动力学稳定、置入时间短等优势，并未增加误吸发生情况[4-6]，因此临床关于产科围术期新型喉上气道管理工具选择应参照Supreme喉罩为标准。二代喉罩中除了充气喉罩，还有免充气和可视食管引流型喉罩在临床中应用。免充气(Oro-Pharyngo-LaryngealAirway Cap，OPLAC)喉罩根据东方人的咽喉结构设计，省去充气环节，同时罩体内软木塞有吸附分泌物功能[7]；可视食管引流型喉罩(Video-Laryngeal Airway Cap，VLAM)在二代食管引流型喉罩基础上，增加了视频装置能够连续监测声门与喉罩罩体位置关系，这两种喉罩是否能作为剖宫产全麻患者气道管理工具目前鲜见临床前瞻性研究。本研究拟观察VLAM、OPLAC与SLMA在全麻剖宫产手术患者中的应用，评价VLAM、OPLAC用于全麻剖宫产术患者气道管理效果，为产妇围术期母婴安全提供气道管理经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已经医院伦理委员会批准[(2019)伦审第(53)号]，并与患者或家属签署知情同意书。研究于2019年6月至2020年7月选择我院择期合并椎管内麻醉禁忌证，拟于全身麻醉下行剖宫产患者102例，年龄20～35岁，平均(29.1±3.8)岁，孕周≥36周，单胎妊娠，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，体质指数(BMI)19～25 kg/m2，平均(27.1±2.3)kg/m2。术前胃超声Perlas分级<1，Mallampati分级Ⅰ～Ⅱ级。入组标准：孕产妇对药物、橡胶无过敏史；无张口度<3 cm者；无反流误吸高发者；无喉部病变者或手术史者；围产期胎儿发育未见异常者。排除标准：术中出现失血性休克术后转重症监护室患者、严重漏气中转气管插管患者。

1.2 分组与盲法 用随机数字表法，将患者随机分为3组(n=34)：可视食管引流型喉罩组(V组)、OPLAC喉罩组(O组)、Supreme喉罩组(S组)。V组患者年龄(29.2±4.9)岁，体质指数(27.1±2.2)kg/m2；O组年龄(28.7±3.4)岁，体质指数(26.8±2.5)kg/m2；S组年龄(29.2±4.9)岁，体质指数(27.1±2.2)kg/m2。分别采用可视食管引流型喉罩(仙居优亿医疗有限公司，浙江)、OPLAC喉罩(台湾旭帮工业有限公司，台湾)和Supreme喉罩(Laryngeal Mask公司，新加坡)，根据孕产妇体重选择不同喉罩型号：V组30～70 kg选择3号，71～100 kg选择4号；O组30～50 kg选择3号，51～100 kg选择4号；S组30～50 kg选择3号，51～70 kg选择4号，71～100 kg选择5号。产妇和数据统计分析人员不清楚分组情况，但评估人员(由同一名不参与术中管理的麻醉医生)和气道管理的麻醉医生(由同一名5年以上产科麻醉管理经验的麻醉医生)清楚。

1.3 麻醉方法 患者分别于预麻间行胃内容物超声评估，评估医师采用超声低频凸阵探头参照文献[8]Perlas胃超声评估方法，定性等级：0级(空腹)，仰卧位和右侧卧位胃窦超声扫描显示无任何液体，对应低胃内液量；1级，仰卧位胃窦超声扫描无液体回声，右侧卧位可见低回声液体；2级，仰卧位和右侧卧位胃窦超声图像均显示清晰低回声液体影，75%的患者胃内容量>100 mL，50%的患者胃内容量>250 mL，对应高胃内液量(>1.5 mL/kg)。Perlas胃超声评估分级<1孕产妇参照文献[5]标准，所有产妇术前静脉注射雷尼替丁1 mg/kg，常规监测脉搏血氧饱和度(SpO2)、血压(BP)、心电图(ECG)及脑电双频指数(BIS)。开放外周静脉，以6 mL/(kg·h)速度输注复方氯化钠注射液。预充氧3 min后，由经过培训麻醉护士实施环状软骨压迫。待产科医生消毒铺巾后，麻醉诱导流程依次静脉注射异丙酚2.5 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg。孕产妇取仰卧位，头部后仰充分张口，将喉罩尖端和背侧面涂水溶性润滑剂，操作者食指放入通气罩与通气管之间，沿口腔腭咽曲线置入，直至感觉到咽部有明显阻力时停止。所有喉罩置入成功标准：PETCO2波形图正常，无气体从口咽部和引流管处漏出，两侧胸廓起伏良好，气道峰压(PPeak)在正常范围。经喉罩引流管置入14#胃管，胃管放置成功评估方法：(1)引流出胃液；(2)向胃管注入空气，腹部听到气流通过液体的声音。连接通气环路行间歇正压通气，呼吸参数设置：VT 6～8 mL/kg、呼吸频率10次/min、吸呼比1∶2、新鲜气体流量2.5 L/min。麻醉维持：静脉输注异丙酚4～10 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·h)。根据需要追加顺阿曲库铵0.15 mg/kg，维持BIS值45～55。待胎儿娩出后，给予咪达唑仑0.03 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg，术中根据BIS及血流动力学来调整异丙酚、瑞芬太尼的泵注速度。记录新生儿娩出1 min、5 min Apgar评分。术中监测ECG、HR、BP、RR、SpO2、PETCO2和出入量。根据失血情况若血红蛋白<70 g/L酌情给予血液制品。缝皮结束时停止泵注麻醉药，同时静脉注射止吐药托烷司琼2 mg预防术后恶心呕吐，静脉注射氟比洛芬酯50 mg行术后镇痛。术毕行超声引导下双侧腹横平面神经阻滞术后镇痛，注射罗哌卡因(H20020249，AstraZeneca公司，英国)浓度为0.25%、单侧剂量为20 mL。患者呼唤可睁眼，脱氧自主呼吸SpO2维持90%时拔除喉罩。手术结束即刻连接镇痛泵，PCIA方案为：背景剂量：舒芬太尼0.04 μg/(kg·h)，bolus剂量：舒芬太尼0.01 μg/kg，锁定时间15 min。镇痛补救措施：VAS评分>3分单次静脉注射氟比洛芬酯50 mg。反流误吸紧急处理：(1)停止手术操作；(2)调整体位：头低侧卧位；(3)保持呼吸道通畅：清理吸引喉部及气管内分泌物；(4)支气管吸引或冲洗，经气管导管插入细导管，经此注入无菌生理盐水10～20 mL后，立即吸出和给氧，反复多次直至吸出的盐水为无色透明为止；(5)纯氧吸入；(6)加深麻醉：防止诱发喉痉挛和加重呕吐误吸；(7)IPPV通气，并行环状软骨加压；(8)环状软骨加压下行气管插管；(9)药物：氨茶碱0.25 g+葡萄糖溶液20 mL缓慢静脉注射；地塞米松5～10 mg，每6 h 1次，静脉注射；(10)纤维支气管镜下取固体呕吐物；(11)保留气管导管回麻醉恢复室或ICU；(12)喉痉挛和支气管痉挛的处理。

1.4 观察与评价指标 分别记录喉罩置入时间(开始置入喉罩至连接麻醉机通气环路并有效通气的时间)、置入成功率(同一位麻醉医生操作2次不成功即为失败，改用其他方法控制气道)，喉罩置入成功后记录PETCO2及Ppeak，记录胃管置入情况，测定气道密封压。麻醉诱导前(T0)、喉罩置入后1 min(T1)、拔出喉罩前(T2)、拔出喉罩1 min(T3)时点，记录MAP、HR、SpO2。记录手术时间、麻醉时间、拔除喉罩时间、苏醒时间。观察孕产妇喉罩拔除后恶心、呕吐、反流、误吸发生情况，记录术后24 h内咽痛、声音嘶哑等不良反应的发生情况，观察拔出喉罩即刻喉罩罩体表面血性分泌物及pH值情况。

1.4.1 气道密封压测定方法 由评估医师参照文献[6]制定气道密封压测定方法：关闭呼吸机通气环路内的呼气活瓣，并停止机械通气，将氧流量调至3 L/min；记录此时测得口咽部出现漏气时的气道压力即为气道密封压，当气道压力超过40 cmH2O时停止测试，记录喉罩气道密封压为40 cmH2O。如果需要，允许使用额外的操作，如抬起下巴、仰起头部、推下巴、或重新定位，以保持气道畅通。观察术中口咽部漏气和SpO2<90%的发生情况。口咽部漏气评估方法[9]：(1)采用听诊法机械通气时将听诊器放置于口腔和上腹部听诊有无气流声音；(2)容量控制机械通气实际通气量与设置通气量差值>50 mL，定义为漏气；>100 mL需更换气管导管，满足以上一条即为漏气发生。

1.4.2 纤维支气管镜检查 评分标准参照文献[10]制定纤维支气管镜检查评分评价喉罩对位情况(未见声带为1分，看见声带和会厌前部为2分，看见声带和会厌后部为3分，只看见声带为4分)，纤维支气管镜检查评分≥3分为对位准确；由同一名麻醉医生采用采用超声低频凸阵探头4～10 MHz观察喉罩和会厌、食管的位置关系，观察喉罩旋转度进行评估并记录结果。将超声观察到喉罩与会厌、食管开口的位置关系确定一个理想位置：食管甲状腺横切面喉罩尖端塞住食管上端开口，颈部纵切面喉罩袖口头端与会厌舌骨平面紧靠且喉罩连续性好，颈部正中横切面喉罩头端袖口在舌根附近且旋转度(a)≤10°记为0级，10°<(a)≤20°记为1级，20°<(a)≤35°记为2级。

2 结果

2.1 一般资料的比较 本研究102例患者其中73例为血小板减少，23例为前置胎盘，6例为腰椎畸形患者。3组患者一般情况及术中情况各指标的比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1～2。

表1 3组患者一般资料的比较

表2 3组新生儿一般资料的比较

2.2 血流动力学各指标的比较 与V组比较，T1时点O组HR降低(P<0.05)；与T0相比，V组T1时点HR升高(P<0.05)，与T1相比，V组T2、T3时点HR降低(P<0.05)，见表3。

表3 3组患者不同时点血流动力学各指标的比较

2.3 喉罩置入情况和不良反应发生情况的比较 3组患者均成功置入喉罩，与S组比较，V组喉罩首次置入成功率和喉罩对位准确率降低，喉罩置入时间延长，漏气、喉罩粘血和咽痛的发生率升高；O组喉罩对位准确率增加，漏气、喉罩粘血和咽痛的发生率降低(P<0.05)。与V组比较，O组喉罩首次置入成功率和喉罩对位准确率升高，喉罩置入时间缩短，漏气、喉罩粘血和咽痛的发生率降低(P<0.05)。3组Ppeak均小于所测得的气道密封压(P<0.05)。均未发生反流、误吸和声音嘶哑，SpO2、PETCO2均在正常范围内。见表4～5。

表4 3组患者喉罩置入情况比较

表5 3组不良反应情况

2.4 纤维支气管镜检查评分、罩体旋转发生情况的比较 与S组比较,V组纤维支气管镜检查等级评分中3、4分患者增加；与V组比较，O组纤维支气管镜检查等级评分中3、4分患者减少(P<0.05)。与S组比较，V组罩体旋转等级0级患者减少，1级增加(P<0.05)；与V组比较，O组罩体旋转等级0级患者增加，1级减少(P<0.05)。见表6。

表6 纤维支气管镜检查评分、罩体旋转发生情况的比较 例(%)

3 讨论

全麻剖宫产患者围术期气道管理具有高反流发生、气道水肿等特点，更是困难气道高危患者，气管插管失败率是普通人群的8倍[1-2]。二代喉上气道管理工具Supreme喉罩具有双腔通道特点，OAA-DAS指南建议该类食管引流型喉罩可作为产科困难气道管理替代工具[1，3]；同时，研究表明SLMA与气管插管(ETT)比较在择期剖宫产患者中具有血流动力学稳定、置入时间短等优势，并未增加误吸发生情况[4-6]。因此，临床关于产科围术期新型喉上气道管理工具选择应参照Supreme喉罩为标准。

置入成功率、漏气发生率、气道密封压可反映喉罩通气安全性，血流动力学改变、PETCO2、气道Ppeak、新生儿Apgar评分、气道装置上的血液，喉咙痛可反映喉罩通气有效性。此项随机对照单盲研究中所有产妇均在喉罩全麻通气下完成剖宫产手术。其中O组、S组首要观察指标中喉罩首次置入成功率高，漏气发生率低，气道密封压力高；置入喉罩后，V组患者HR升高，虽然未对血压产生影响，但表明置入V组喉罩过程中刺激增强了。3组患者呼吸参数PETCO2、气道Ppeak、新生儿Apgar评分结局相似，说明术中均有效通气。O组、S组并发症的发生率较低，主要表现在气道装置上的血液，喉咙痛。没有发现肺误吸的证据，可能与术前禁食以及超声胃内容物评估有一定关系。

喉罩罩体设计特点与置入成功率关系密切。本研究显示S组喉罩首次置入成功率为98.3%，这一结果与以往LMA在产科全麻中的研究结果相当(97.7%～98.0%)[5-6，11]，O组喉罩首次置入成功率与S组相当，高成功率归因于两款喉罩设计有关，OPLAC喉罩通气罩体由软木塞和覆盖其表面的硅胶帽构成，省去充气环节，硅胶仿生性能较好与口腔黏膜相贴合[7]；Supreme喉罩采用预塑形硬质管壁，其解剖曲线弧度设计可使通气管前端与喉前庭成一直线，置入时更快捷[12-13]；同时由经验丰富的麻醉医生置入以及研究地点两款喉罩常规应用于全麻剖宫产手术。V组为新型的可视食管引流型喉罩[14]，因为增加了可视视频通道，罩体偏大，可能是导致其置入时间延长的原因。同时，V组喉罩漏气发生率升高，纤维支气管镜检查对位评分低，这与该喉罩罩体过度旋转相关，分析原因可能为：(1)该喉罩罩囊为环形气垫，前端与食管入口之间接触面为曲面结构，与食管入口接触时容易产生类似于钟摆状晃动，使该喉罩前端容易发生滑动、偏移，从而导致位置改变产生漏气；(2)该喉罩胃管通道管壁为硬质材料结构，不易改变形状，当操作者将喉罩前端压迫推进时，若该通道前端结构不能变化，便容易导致该通道开口与食管入口相接不契合，从而使罩囊前端容易滑到食管入口，导致喉罩漏气；(3)即使将管壁进行薄化处理或者切削处理，依旧无法从根本上解决上述问题，该喉罩罩囊前端设计依旧是曲面结构，仍会直接滑过，无法固定于食管入口出出现位置移动，若患者存在吞咽等生理反射动作时，该罩囊没有强化定位功能，从而容易增加喉罩整体出现滑动、移位机率。由于可视食管引流型喉罩能够在术中实时监控声门上气道情况[14]，当患者出现气道分泌物时能够及时发现并及时处理，这一理念是未来气道管理工具可视化的发展方向。

喉罩抗反流误吸是气道管理工具安全性的指标之一。孕产妇因为生理改变存在高反流与误吸风险，肥胖，全麻阿片类等药物应用进一步加剧该风险的发生[1-3]。然而，依据3组喉罩拔出即刻罩体表面分泌物pH值反映胃内容物这一观察指标[6]，本研究并没有直接证据表明胃内容物反流及肺误吸的发生。临床反流误吸发生缺乏可能是由于：(1)本研究严格进行术前胃内容物超声评估，进一步明确禁食水效果，严格筛除有胃内容物反流的产妇[15-16]；(2)二代喉罩具有双管系统，能够提供方便的胃管置入通道，可以随时吸引胃内容物[17]；(3)更好的密封效果，高密封压是保证胃内容物无法进入气道又一保证[18]；(4)快速序列诱导和环状压迫[18]。虽然本研究并未发生反流误吸，但是此类患者全身麻醉仍然需要提高警惕。

本研究存在一些局限性。本课题研究对象选取严格限制了反流误吸的发生，因为考虑患者安全以及缺少发生反流误吸处理措施，孕产妇高反流误吸特点[1-2]限制了喉罩在急症中的应用；本研究气道管理无法对麻醉医师实施盲法，因此存在临床经验的差异性；可视引流型喉罩为新型喉罩[14]，与OPLAC、Supreme喉罩广泛的临床应用相比操作经验还有待进一步提高。

本研究喉罩置入时间已经显示了其快速建立气道这一特点。在孕产妇气道管理中，建立稳定气道速度越快，对血流动力学干扰越小[1-6，8]，可视化将是潜在的研究热点[19-20]，尤其对于存在严重高血压子痫等患者。

综上所述，在择期全麻剖宫产气道管理中，可视食管引流型喉罩、OPLAC与Supreme喉罩均可保证有效通气；OPLAC与Supreme喉罩较可视食管引流型喉罩置入操作更简便、对位更准确，且OPLAC喉罩不良反应更少。

利益相关声明：本文作者均无相关利益冲突。

作者贡献说明：阮孝国负责实施研究，起草论文；郭高峰、李普乐、李宁涛负责采集数据；苌恩强、马丽斌分析解释数据；丛旭辉负责统计分析；孙铭阳、林必盛、张加强参与酝酿和设计实验， 对论文的知识性内容作批评性审阅， 指导工作。