游离端缺失牙周炎患者通过种植修复联合游离龈移植术恢复口腔功能1例

卢丽杰，苗 磊，邓 禹，潘亚萍

根据第四次全国口腔健康流行病学调查报告显示，35岁以上人群牙周健康率仅为5.0%～9.1%，牙周疾病是成年人失牙的重要原因[1]。Ⅳ期牙周炎患者往往存在多颗牙缺失、连续牙缺失、游离端缺失及软硬组织破坏大等情况，修复难度较高。种植修复是牙周炎患者修复方式之一，但牙周炎也是植体周病发生的重要危险因素[2]。因此，牙周炎患者种植修复应在完善的牙周系统治疗基础上进行，并充分评估改善软硬组织条件，在恢复口腔功能的同时预防植体周病的发生。本文报道了1例经牙周系统治疗后，种植联合游离龈移植修复失牙患者的诊治经过，其口腔功能与牙周健康均得到较大改善。

1 病例介绍

1.1 一般情况

患者，女，49岁，2019年1月3日就诊于中国医科大学附属口腔医院牙周科，主诉“咬物不适、刷牙出血1年”。20余年前因龋坏、牙齿疼痛拔除部分上下颌后牙，另有部分牙齿,患者无法忆起拔牙原因。10年前于外院行左上颌金属烤瓷固定桥修复，3年前于外院进行上下颌可摘局部义齿修复，1年前出现咬物不适、刷牙出血。

患者未经牙周治疗；每天刷牙2次，每次2 min，横刷牙习惯；不使用牙线、牙间隙刷等口腔清洁工具。无吸烟、饮酒等不良习惯。曾因甲状腺癌行甲状腺手术，否认其他系统性疾病；否认家族遗传史；否认既往过敏史。

1.2 口腔检查

初诊口内照片如图1所示。口腔卫生状况较差，牙龈退缩，质地脆弱；软垢指数Ⅱ度[3]，龈上牙石Ⅰ～Ⅱ度[3]，可探及龈下牙石，上前牙腭侧及下前牙舌侧色素沉着。

A：正面照；B：上颌照；C：下颌照；D：右侧照；E:左侧照；F：曲面断层片

Florida牙周电子探针检查情况如图2所示，探诊深度(probing depth，PD)1～4 mm，附着丧失(attachment loss，AL)1～5 mm，探诊出血(bleeding on probing，BOP)阳性位点百分比为28%；14、12—21、25、27、34—43松动Ⅰ度，28松动Ⅱ度。

图2 Florida探诊

13、15—17、26、35—37、44—47缺失，14近中移位，13近远中缺隙不足，12、24残根；14、34颊侧颈部楔状缺损至牙本质层；22～27金属烤瓷固定桥修复。

1.3 影像学检查

曲面断层片如图1F所示，全口牙槽嵴顶模糊，牙槽骨水平吸收至根中1/3，12根尖周低密度影。

1.4 诊断

患者是否存在因牙周炎失牙无法确定，目前邻面最大AL为5 mm，影像学检查显示41、42邻面骨吸收达根中1/3，且余留牙少于10对；骨丧失年龄比(bone loss/age，BL/Age)=1.02；累及牙位超过30%，因此诊断为广泛型牙周炎Ⅳ期C级[4-5]。同时患者还存在牙列缺损，12、24残根，14、34楔状缺损。

1.5 风险评估及预后判断

该患者BOP阳性位点百分比为28%，病变最重后牙BL/Age=1.02，除智齿外失牙数为12，属于高复发危险度；PD≥5 mm牙周袋数量为0，无全身系统性疾病，不吸烟，属于低复发危险度；总体评估为高复发危险度[6](图3)。预后判断[7-8]如下：12—21、23、25、27、33—34预后尚可；14、22、28、31—32、43预后不良；41—42预后可疑。

图3 风险评估

1.6 治疗计划

牙周基础治疗：口腔卫生宣教；龈上洁治，龈下刮治及根面平整；拔除12残根；13、34楔状缺损充填治疗。

修复治疗：①15—17、35—37、44—46可摘局部义齿修复；②15—17、35—37、44—46种植。由于患者曾行可摘局部义齿修复且对修复效果不满意，最终选择种植修复缺失牙；患者35—37、44—46角化龈宽度不足1 mm，易引起不适及植体周病发生，因此联合35—37、44—46游离龈移植术。

牙周支持治疗贯穿始终。

2 治疗与结果

2.1 牙周基础治疗

对患者进行口腔卫生宣教，改良巴氏刷牙法及牙线、牙间隙刷使用指导。患者血液学检查无异常，对其进行龈上洁治、龈下刮治及根面平整，去除菌斑、牙石、病变牙骨质。治疗后2周复查，发现患者口腔卫生状况一般，PD≤3 mm，菌斑显示阳性率40%，咬合检查显示32—42存在早接触，遂行咬合调整，并再次进行口腔卫生宣教。治疗后6周复查，发现患者口腔卫生状况良好，全口牙龈炎症明显减轻，牙龈色粉，质韧，Florida牙周电子探针检查示PD 1～3 mm，探诊出血(-)，31—42、34松动Ⅰ度，余牙无松动。

14、34楔状缺损进行充填治疗。

2.2 种植修复治疗

患者15—17、35—37、44—46游离缺失，基础治疗后分区行种植治疗，择期行上部结构修复。种植术前、术中、术后照片如图4所示。13缺隙已关闭，无修复空间；12残根，建议患者拔除12残根，进行种植修复治疗，患者拒绝，并于外院行12—14联冠修复。

2.3 游离龈移植术

患者35—37种植术后5个月复查，可见35、36颊侧系带附丽较高，角化龈宽度不足1 mm，遂于37种植Ⅱ期手术同期行35—37前庭沟加深联合游离龈移植术，于23—27腭侧取22 mm×9 mm半厚瓣，移植至35—37受区。游离龈移植术后21个月复查，35—37颊侧角化龈宽度约4 mm。

44—46也存在角化龈宽度缺如或不足1 mm，曾于上部结构修复前建议患者行游离龈移植术，患者未接受。后于患者上部结构修复后进行游离龈移植术恢复角化龈宽度。术后9个月复查，44—47颊侧角化龈宽度3～4 mm(图4)。

A：35—37种植术前；B：35—37种植术后；C：35—37游离龈移植术前；D～G：35—37游离龈移植术中；H：种植术后2年及游离龈移植术后21个月复查；I：15—16种植术前；J：15—16种植术后；K：15—16上部结构修复；L：44—46种植术前；M：44—46游离龈移植术前；N：44—46游离龈移植术后；O：44—46游离龈移植术后9个月复查

2.4 牙周支持治疗

牙周支持治疗贯穿始终。患者刮治后2周复查菌斑显示阳性率40%，1个月复查发现患者牙石形成速度较快；另外，患者口内22—26金属烤瓷固定桥修复，15—17、35—37、44—46种植修复，因此建议患者复查间隔为3～6个月。复查时进行口腔卫生宣教，预防性洁治及必要的龈下刮治和根面平整。

2.5 治疗效果

经过上述治疗，患者牙周状况基本稳定，牙周风险评估降至中复发危险度。最近一次复查为基础治疗后30个月，口内情况如图5A所示，牙列完整，口腔咀嚼功能恢复，35—37、44—46种植体颊侧角化龈宽度3～4 mm，口腔健康与功能有了很大改善。患者依从性良好，坚持进行牙周维护治疗，余留牙及种植体周围骨水平维持良好(图5～6)。

A：基础治疗后30个月；B、C：35—37游离龈移植术前及术后21个月；D、E：44—46游离龈移植术前及术后9个月

A：初诊；B：基础治疗后6个月；C：基础治疗后1年；D：基础治疗后18个月，红线所示为下颌余留天然牙骨水平

3 讨 论

3.1 Ⅳ期牙周炎患者修复方式的选择

Ⅳ期牙周炎患者修复难度较大，修复方式通常包括固定桥、可摘局部义齿以及种植修复。固定桥修复适应证较窄，基牙损伤大；可摘局部义齿美观及舒适性差，且研究表明可摘局部义齿对基牙牙周状况可产生不良影响[9-10]；种植修复为牙周炎患者较理想的修复方式。随着软硬组织增量技术的发展，种植的适应证不断扩展，为牙周炎患者种植修复提供了更多可能性。

本例患者下颌双侧游离缺失，上颌单侧游离缺失，失牙数量多，可摘局部义齿修复后不适感强，咀嚼功能较差。初诊时患者年仅49岁，出于长期疗效及对余留牙保护的考虑，在患者同意下，经完善的牙周系统治疗，选择种植修复联合游离龈移植术的方式恢复牙列完整。患者遵医嘱坚持进行牙周支持治疗，以预防种植体周围炎的发生。

3.2 角化龈宽度不足

3.2.1 原因及不良影响 种植体周围角化龈宽度与先天膜龈联合位置及牙槽骨的吸收程度有关，牙槽骨吸收使膜龈联合至牙槽嵴顶距离缩短，导致角化龈宽度不足；种植术后的软组织改建也会影响角化龈宽度；植体植入位置不当也可能导致角化龈宽度降低[11]。研究表明种植体周角化龈宽度不足易导致边缘骨吸收、菌斑堆积、牙周组织炎症和刷牙不适[12-14]。本例患者因缺牙20余年，时间较长，导致牙槽嵴低平，是发生角化龈宽度不足的重要原因。早期行种植修复，或可避免牙槽骨高度及角化龈宽度不足的情况。因此无论从骨组织还是软组织角度考虑，种植手术都应尽量在失牙早期进行。

3.2.2 游离龈移植术时机的选择及术后收缩的考量 游离龈移植术是改善种植体周角化龈宽度不足最常用的术式，手术可在种植体植入之前、种植体植入同期、Ⅱ期手术同期或种植修复完成之后进行[15-16]。研究表明，种植同期软组织移植与植体植入后移植，均可显著增加角化龈宽度，无明显差异[17]；在种植修复完成后再行手术，由于血供及手术操作难度增加，对术者要求更高，临床结果可预见性稍差[18]。但研究表明，种植修复完成后的手术仍可有效改善角化龈宽度[15]。本例患者35—37游离龈移植术在37 Ⅱ期手术同期进行；44—46修复前建议患者进行游离龈移植术，未采纳，后在上部结构修复后说服患者接受手术。35—37术后1年9个月、44—46术后9个月复查，双侧角化龈宽度均由术前的缺如或小于1 mm，增至3～4 mm。两侧虽在不同时机进行游离龈移植术，但目前并未观察到明显的临床效果差异。右侧术后随诊时间较短，仍待于进一步随访观察。

游离龈移植术后移植物收缩是不可避免的问题，通常收缩量在25%～45%，在术后1个月达到顶峰；游离瓣厚度与收缩成反比[19-20]。以此患者35—37游离龈移植为例，术中所取游离龈瓣为22 mm×9 mm半厚瓣，术后复查角化龈长度未见明显变化，宽度约为4 mm。因此手术时应注意，合理设计游离瓣的厚度及长度、宽度，充分考虑术后收缩对临床效果的影响。

综上所述，牙周炎患者失牙首选种植修复，但牙周炎患者尤其Ⅲ期、Ⅳ期患者口腔状况复杂，对医生提出更高要求。面对牙周炎患者的种植修复，医生要综合全面考虑，分析软硬组织是否能够满足种植需求，制定详尽的个性化诊疗方案，减少种植体周围炎的发生，使患者达到牙周与植体周的临床健康状态。