陈冬雷,郝 丹,葛维燕,孔 琴,郭海波
目前针对上颌后牙区骨高度不足的情况,主要有经上颌窦侧壁外开窗和牙槽嵴顶冲击入路两种方式。虽然学者们认可经上颌窦侧壁外开窗的骨增量效果[4],但其存在术区大、创伤大、时间长、术后反应大、技术要求高、手术费用高、患者接受度低等缺点[5],所以经牙槽嵴顶入路的上颌窦底提升方式得到了众多临床医师的认可。近年来对于牙槽嵴冲顶式窦底提升术是否同期植入骨替代材料、不同植入骨材料效果比较、骨高度适应证(主流观点认为可用骨高度RBH在5 mm以上时考虑使用牙槽嵴冲顶式)、两种不同方式的优劣势等在学术界成为热门的话题[6]。本文观察研究了单纯经牙槽嵴顶入路上颌窦底提升术同期种植的临床效果,希望给开展相关技术操作的临床医师们带来一些启发。
选择2017—2019年期间于南通市口腔医院种植科进行上颌后牙区种植修复的患者46例,共计51枚种植体,包括不植骨组21枚、植骨组15枚、CGF组15枚,其中男19例,女27例,年龄18~60岁,平均39岁(伦理审查号:通口院伦审-PJ2017-003-01)。
纳入标准:①我院种植修复科行磨牙区种植修复治疗的患者;②自愿接受上颌窦提升术,且随访达到2年;③种植位点可用骨高度在(4.0±0.5) mm;④患者牙周情况良好,卫生佳,不吸烟;⑤上颌窦内没有炎症性反应,没有影响窦底提升术的解剖结构,如间隔、骨突、大斜坡等。
排除标准:①局部或全身情况不耐受手术者;②有上颌窦炎、鼻窦炎、上颌窦囊肿者;③严重夜磨牙、颞颌关系严重紊乱者;④需要进行植骨、抽血等措施,但不接受的患者;⑤其他原因不接受治疗计划的患者。
设备:口腔种植机;上颌窦冲顶式器械(冲顶式);ISQ测量仪;CGF离心机。
材料:种植体(Super Line,Dentium,韩国);氧化锆(爱尔创,深圳)。
其他:种植体支持的上部修复体由洋紫荆加工中心制作。
对照组发生皮下出血、恶心、大便潜血阳性的例数分别为3例、5例及3例,不良反应总发生率为24.44%(11/45);观察组发生皮下出血、大便潜血阳性例数分别为1例、1例,不良反应总发生率为4.44%(2/45)。观察组的不良反应发生率明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表3。
1.3.1 种植治疗过程 术前知情同意、种植相关知识宣教、复方氯己定含漱液漱口3 min,术中局部阿替卡因肾上腺素浸润麻醉,切开翻瓣,定位并钻至距上颌窦底1~2 mm处,逐级备洞,使用上颌窦冲顶式工具进行适当敲击,使上颌窦窦底骨折上提至预备种植长度,使用捏鼻鼓气法观察黏膜是否穿孔,非植骨患者直接植入种植体,记录ISQ值;在将植骨患者上颌窦窦底敲击提升后,植入Bio-Oss骨粉,并再次使用上颌窦内提升工具进行轻巧敲击提升至预备高度,可少量多次进行,最后植入种植体,并记录ISQ值。置CGF者,术前经静脉抽血,离心机离心后得CGF(淡黄色凝胶状),操作如植骨组。植入扭矩均大于30 N·cm,上紧封闭螺丝,缝合止血。术后拍摄X线片,指导患者填写调查问卷。医嘱患者术后使用3~5 d抗生素,复方氯己定含漱液含漱1周,保持口腔卫生,观察术后反应,待2周拆线复诊时填写调查问卷。半年后复诊行二期手术,拍摄X线片,并记录ISQ值。2周后常规取模,制作种植体上部修复体。待戴牙后定期随访观察(以种植手术为时间原点,随访半年、1年、2年)。
1.3.2 检查指标及调查问卷 检查指标:①种植体及修复体的存留率;②是否发生各类机械学并发症;③是否发生各类生物学并发症;④种植体术中、术后6个月后二期修复阶段的ISQ值(因ISQ的测量需要卸下上部结构,为了减少不必要的机械损伤,故只记录这2次的数据);⑤影像学记录上颌窦底骨增量情况,增量记为H(种植体近远中两点数据均值),H=上颌窦提升术后随访的骨高度H1(形成的新骨最高点至种植体颈部顶点的距离)-H0(种植植入术当日上颌窦底至种植体颈部顶点的距离)(图1),数据由3位口腔专科医师进行测量,所有数据均利用种植体实际长度/种植体影像长度的比例关系进行校准。
A:H0为种植植入术当日上颌窦底至种植体颈部顶点的距离;B:H1为形成的新骨最高点至种植体颈部顶点的距离
1.3.3 患者的感受及满意度评价 患者主观满意度评价采用问卷调查表,分别评价术后即刻和术后2周患者对手术情况、自身反应的感受。
调查问卷分术后即刻和术后2周两个时间段,前者时间段分为5个方面,分别是手术时长、术中恐惧、术中疼痛程度、术中舒适度及手术费用,依程度分级从1~5分共5级;后者时间段分为术后疼痛程度、术后疼痛周期、术后肿胀程度、术后肿胀周期及术后担忧程度5个方面,依程度分级从1~5分共5级,分数越高理想程度越高。特别注明,本研究中手术时长为患者对客观时间的主观感受。
医师最终反馈得分情况:满分50分,≥45分为非常满意;40(包含40)~45分为满意;35(包含35)~40分为一般;<35分为不满意。
采用SPSS 21.0 软件包进行统计学分析,对植骨及CGF组的ISQ值、骨增量均值和患者满意度调查分数与不植骨组的各项数据进行方差分析和最小显著差数法(least significant difference, LSD法)检验,P<0.05 为差异具有统计学意义。
所有种植体在随访周期内未出现脱落,存留率100%。有2枚植体颈部出现少量骨吸收,2枚种植上部修复体出现螺丝松动,1枚出现上部修复体崩瓷,2枚出现修复体食物嵌塞,上述情况在随访中得到及时处理,患者反馈良好。除术后创伤疼痛外,所有病例未出现严重的疼痛不适,影像学上未见上颌窦内炎症反应。术中有1例出现明显的捏鼻鼓气试验阳性,最后进行不植骨方式,临床效果良好。
在手术时长、手术费用方面,单纯经牙槽嵴顶入路上颌窦底提升术的反馈优势较大,得分均值分别是:(4.71±0.45)分、(4.95±0.21)分,与另外两组进行方差分析和LSD检验,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。术后2周复诊中,46例病例均达到了一期愈合,未出现牙龈红肿、瘘管等炎症症状。植骨组有1例自诉术后疼痛难忍,服用止疼药后有所缓解,另有1例在第2天出现类似偏头疼症状,后缓解,初步怀疑是上颌窦急性创伤性积液反应导致。其余大部分觉得略有疼痛,不影响工作生活,有2例自诉未有疼痛不适。疼痛周期和肿胀情况反馈较好。在恐惧和术后担忧上,不植骨组具有一定的优势。具体的分数结果显示不植骨组总分平均分45.62分,患者表示非常满意;植骨组与CGF组分别是41.8分和41.6分,患者表示满意。进行方差分析和LSD法检验,差异有统计学意义(F=20.137,P<0.05)。
表1 植骨及CGF组与不植骨组在调查问卷中具体评分的比较
经牙槽嵴顶入路上颌窦底提升术不植骨、植骨及CGF组的ISQ值在即刻和术后6个月时数据都有增加,在同一时间点,植骨和CGF两组与不植骨组进行LSD法检验,差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。
表2 三组两个时间点种植体ISQ值比较
不植骨组、植骨组与CCF组在6个月后的随访中骨增量分别为(2.79±0.32)mm、(5.57±0.37)mm、(3.34±0.36)mm,与术前RBH比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。在术后1年及术后2年的数据比较中,不植骨和CGF组骨增量均值有少量增加,而植骨组有少量减少。植骨及CGF组与不植骨组在三个时间点进行LSD法检验比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。
表3 三组三个时间点骨增量比较
病例一:患者男,15牙位点RBH 4.4 mm,行单纯经牙槽嵴顶入路上颌窦底提升术, 半年后骨增量
2.1 mm;26牙位点RBH 3.8 mm,行经牙槽嵴顶入路上颌窦底提升术同期植骨,半年后骨增量4.8 mm。在之后的1、2年的影像学数据中,骨增量数据变化均不大,具体见图2。
A、B:术前CBCT显示15位点RBH 4.4 mm,26位点RBH 3.8 mm;C:植入后即刻影像学显示黏膜未穿孔,骨高度增加;D:术后6个月影像学显示15位点骨高度增加了2.1 mm,26位点骨高度增加了4.8 mm;E:术后1年影像学显示骨高度变化不大;F:术后2年影像学显示RBH变化不大
病例二:患者,男,16牙位点RBH 4.3 mm,行经牙槽嵴顶入路窦底提升术同期植入CGF,半年后骨增量2.7 mm。在之后的1、2年的影像学数据中,骨增量数据变化不大,具体见图3。
A:术前CBCT显示16位点RBH 4.3 mm;B:植入后即刻;C:术后6个月影像学显示骨高度增加了2.7 mm;D:术后1年影像学显示RBH变化不大;E:术后2年影像学显示RBH变化不大
调查问卷结果显示,单纯经牙槽嵴顶入路上颌窦底提升术的各项调查指标均有比较积极的反馈。术后2周回访中,笔者发现经牙槽嵴顶入路术式在减少创伤、减少术后反应上有明显的优势。因此,相较于侧壁开创式提升术,经牙槽嵴顶入路术式利用种植体预备洞道实现黏膜帐篷式提升,避免大范围软硬组织的创伤,以微创的形式完成种植手术[3]。此外,不植骨可以更大程度地做到微创,有研究认为上颌窦提升至4 mm以上时,穿孔率能达到24%,并且捏鼻鼓气也是会出现假阴性的,在这种情况下,充填材料无疑可能成为上颌窦炎性反应、种植失败的原因[5]。
经牙槽嵴顶入路窦底提升术目前比较常见的术中并发症是上颌窦黏膜穿孔[7-9],有研究认为黏膜的穿孔会影响种植的成功率[10],建议直接将手术方案改为侧壁开窗暴露穿孔视野, 利用生物膜覆盖穿孔口,同期植骨完成种植术。本研究中出现1例黏膜穿孔,术中未行植骨术直接短种植体植入,初期稳定性达到要求,在随访中未出现感染等不良反应,最终完成修复。在6个月后的X线片中观察此例种植体骨增量低于平均值,但依然获得了成功,这也提示良好的初期稳定性可能是上颌窦底提升术成功的关键。
有研究认为在上颌窦提升辅助技术下保证种植成功的主要因素是实现种植体的初期稳定性[11]。术者要有较好的种植技术、经验及手感,准确地把握骨质强度,可以有选择性地不使用骨皮质成型钻、扩孔钻减径、挤压等方式实现良好的初期稳定性。本文中所有的病例术中扭矩均达到30 N·cm以上,ISQ均值为(59.76±4.93),所有植体均有良好的初期稳定性,并获得最终良好的修复效果。三组ISQ值在术后即刻和术后6个月的差异均没有统计学意义,提示单纯经牙槽嵴顶入路窦底提升术也能达到良好的稳定性。
经牙槽嵴顶入路窦底提升术在RBH方面的适应证从> 6 mm,到主流的> 5 mm,到现在有学者认为> 4 mm也是允许的。甚至有病例报道>2 mm都是安全的,但前提条件是保证良好的种植体初期稳定性[11]。本研究中对RBH在(4.0±0.5)mm的病例进行了窦底提升术,种植体的存留率达到100%,这有可能得益于术中良好的初期稳定性。
本研究中,3组种植体在存留率、初期稳定性、机械学和生物学并发症上均得到了良好的临床效果,差异没有统计学意义。然而植骨组及CGF组骨增量情况在不同时间点均优于非植骨组,特别是植骨组,这个结果也和Santoro与Starch-Jensen[12-13]的结果相符。填充材料对于骨量的增加更具优势,但从临床效果和目前的临床成功标准出发,我们发现不植骨组和其他两组并没有显著的差异,反而在临床操作过程中,植骨的行为会增加黏膜穿孔的风险及感染的可能性,并且增加患者费用和精神压力。
有限元分析发现种植体在受力时,力量主要分布在种植体颈部[14]。Lai等[15]在2013年提出了“有效骨结合面积”的概念,就是说RBH的大小关系着骨结合面积的大小,然而应力主要被传导到种植体颈部,而有效骨结合面积正好在种植体颈部,所以被提升量的大小并不是关键,只要早期能形成良好的有效骨结合面积,种植体就能获得临床成功。Leonida等[16]认为人类上颌窦施耐德膜(human maxillary sinus Schneiderian membrane)促进新骨形成,其在种植成功中至关重要,并且他们认为骨形成不依赖于所用移植材料的本身及类型。Sohn等[17-18]从实验室角度分析,也得出了上颌窦黏膜具有促进骨再生能力的结果。Nedir等[19]做了对照性研究认为,虽然使用移植材料可以获得更多的骨,但这可能并没有在应力分布上起到临床作用,当RBH为4 mm时,有或没有植入材料的经牙槽嵴顶入路上颌窦底提升术程序都是有效的。有一篇Meta分析也认为是否植骨并不会影响窦底提升的成功[20]。此外,短种植体在骨量不足病例中的大量使用,发现临床效果和传统长度植体没有明显差异[21-24]。
综上所述,笔者认为单纯经牙槽嵴顶入路上颌窦底提升术是患者期待、认可,微创的治疗方法,是医师需要更加深入探究的方法;其成功的关键是良好的初期稳定性;对于上颌后牙区严重骨缺损的患者,单纯经牙槽嵴顶入路上颌窦底提升术临床效果良好,是否同期充填材料不是种植成功的关键。本研究的病例随访了2年,远期效果有待长期随访。