下颌后牙区骨皮质厚度对牙种植精度的影响

陈雨妍，张志宏，刘红红，韩 倩，陈 佳，段琳娜

目前牙种植的主要方式有自由手种植和数字化技术辅助种植(包括静态导板和动态导航)。与前者相比，静态导板和动态导航的应用均能有效提升牙种植精度[1-2]，但在磨牙区，相对于静态导板，动态导航的精度更高[3]。目前动态导航引导下的牙种植术精度主要受锥形束CT(cone-beam computed tomography，CBCT)成像、配准精度、追踪定位系统、操作者因素、患者因素、缺牙位置及种植区域局部骨状态等方面的影响[4-5]。局部骨状态主要包括与种植体颈部直接接触的颊侧、舌侧骨皮质厚度(cortical bone thickness，CBT)，牙槽嵴顶颊舌向骨宽度，骨质情况等方面。Derksen等[6]的研究表明，骨皮质干扰会对牙种植体植入角度产生影响，但具体影响程度尚不清楚。

近年来，不少研究证实了CBCT在线性测量方面精度可观[7-8]，因此本研究基于CBCT的线性测量，探讨不同CBT对种植精度的影响，以期在未来根据具体局部骨状况，尤其是当缺牙区骨量局限时，实现更加精准的牙种植术，并根据术前、术后CBCT的线性测量更好地预判并发症发生的可能性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2020年6—12月间就诊于中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)口腔医学中心的下颌后牙种植患者30例，其中男6例，女24例，年龄(43.1±14.1)岁，共植入种植体37枚，型号均为Astra 4.0 mm×11 mm骨水平种植体。所有手术均在动态导航引导下进行，并由同一名有经验的种植科主任进行。

纳入标准：①符合牙种植手术适应证，无骨代谢疾病且从未使用影响骨代谢的药物；②缺牙区域为下颌后牙区，且牙缺失>3个月；③CBCT影像学资料完整，无运动伪影；④同意将影像学资料用于本研究，并签署知情同意书者。

排除标准：①存在未控制的糖尿病、牙周疾病者；②即刻种植或同期行GBR等骨增量术者；③因特殊原因未完全在动态导航引导下进行者。

1.2 研究器材

锥形束CT机(SSX9010DPro3D，合肥美亚光电技术股份有限公司)、口腔种植手术导航系统、口腔种植精度验证系统(均购自苏州迪凯尔医疗科技有限公司)，种植体(ASTRA，瑞典)。

1.3 研究方法

1.3.1 数据获取 在动态导航引导下完成种植手术，术后保存种植位置设计dk文件，拍摄CBCT，拍摄参数设置为：管电压90 kV，管电流10 mA，扫描时间20 s。所有患者咬棉卷分离咬合，按前述参数扫描全牙列。

1.3.2 影像学数据测量 在CBCT自带的DCT Viewer看图软件中调整轴状位与矢状位视图，获取种植体最大截面，在矢状位、冠状位视图中使十字线纵轴穿过种植体轴线。此时于冠状位视图中测量：①与种植体颈部直接接触部位的颊侧CBT、舌侧CBT(如图1)，计算CBT平均值，根据Sugiura及Putra等[9-10]的研究，将测得的CBT均值分为两组：A组为CBT≥1.5 mm；B组为CBT<1.5 mm。

A：轴向位将坐标系原点调整至种植体中心；B：矢状位将坐标系纵轴调整至与种植体轴线重合；C：冠状位将坐标系纵轴调整至与种植体轴线重合；D：种植后术区三维重建图；E：颊侧CBT=3.66 mm、舌侧CBT=4.44 mm

1.3.3 精度验证分析 将种植体位置设计dk文件及术后CBCT文件导入动态导航精度验证软件中，分析种植体植入偏差，并选取植入顶点、末端点及角度偏差3个参数反映偏差情况(图2)。所有数据均由2名住院医师独立测量后取均值，并将最终结果计入表格。

黄色区域为计划种植体位置；紫色区域为实际种植体位置；①：种植体植入顶点偏差；②：种植体末端点偏差；③：植入角度偏差

1.4 统计学分析

采用SPSS 26.0软件进行数据分析，独立样本t检验用于比较2组不同CBT在植入顶点精度方面的差异，秩和检验用于比较2组不同CBT在植入末端点及植入角度间的差异，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

不同CBT与牙种植体植入偏差结果的比较见表1。两组间顶点精度、末端点精度及植入角度间差异均有统计学意义(P<0.05)，A组(CBT≥1.5 mm)精度均高于B组(CBT<1.5 mm)。

表1 不同骨皮质厚度间种植体植入偏差的比较

3 讨 论

3.1 动态导航引导下牙种植精度与CBT的关系

Zhou等[11]对1 951篇相关文章进行Meta回归分析显示：种植体植入点的平均偏差为1.25 mm，末端点处的平均偏差为1.57 mm，角度平均误差为4.1°。本研究结果中CBT≥1.5 mm组的植入顶点偏差、末端点偏差及植入角度偏差分别为(1.18±0.41)mm、(1.28±0.53)mm、(2.32°±1.85°)，CBT<1.5 mm组的植入顶点偏差、末端点偏差及植入角度偏差分别为(1.67±0.81)mm、(1.82±0.72)mm、(3.23°±1.29°)，与前者相近，说明本研究中种植体精度可接受。此外CBT≥1.5 mm组各偏差均较小，即CBT较厚时牙种植精度更高，其原因可能是：当骨皮质厚度更好时，其提供的阻力更大，因此在制备窝洞及植入种植体的过程中发生了更小的偏移。这与Putra等的研究结果[10]相似，该研究认为拟种植区局部骨状态(包括骨密度、宽度、CBT等)均为种植体植入精度的风险因素，骨质状况较差时导致种植体放置偏移的风险较高。骨皮质越厚时，其与种植体的接触将越紧密[12]，因此当种植体型号确定时，较厚的骨皮质可能对应了更强的阻力，而种植窝预备和种植体植入的过程中，扩孔钻和种植体更容易沿阻力较小的骨质发生位移，从而导致种植体植入精度出现误差[13]。

3.2 影响牙种植精度的其他因素

由于不同种植体的尺寸对种植体精度有影响[14]，因此在本研究中，排除了不同型号的种植体。此外，Wei等[15]对1 298枚种植体的Meta分析及Zhou等[11]的研究结果表明，不同牙位间的种植精度差异不显著，故本研究未对种植牙位的影响进一步分析。

受患者张口情况及术者所在位置的影响，下颌后牙区视野常不够清晰，相对于静态导板，动态导航技术更有利于种植体精确植入，Edelmann等[16]的临床研究表明，使用动态导航可以实现足够精度的牙种植术，尤其是微创手术条件下。因此，本研究选择的数字化辅助种植技术为后者，且术式选择均为不翻瓣的微创方式。Demetoglu等[17]及Block等[18]的研究均表明，使用动态导航的全引导植入比钻孔更精确。因此本研究所有植入植体均在全程导航引导下进行。Bishop等[19]在人工骨模型的研究中提出，种植窝预备时的差级钻孔顺序及成角度的钻针摆放将降低起始位置的精度，牙槽嵴顶较尖锐时，不准确性将进一步增加。因此，当误差允许范围较窄时，制备种植窝洞应逐级进行并尽量垂直于骨面，对于骨量条件欠佳的术区而言，仍必需与重要解剖结构保持2 mm安全范围[20]。

3.3 误差及局限性

在本研究中，牙种植体种植精度可观测，但可能存在以下误差。①影像学测量误差：当种植体颊侧存在骨薄或骨缺损(如裂开或开窗)被认为是长期美学和/或生物学并发症的风险因素，当颊骨厚度≤1 mm时，骨皮质的检测水平将受到限制[21]。当牙槽窝愈合欠佳时，常存在牙槽嵴顶颊和(或)舌侧的骨质缺损，尽管拔牙时间大于3个月，仍可能对测量结果产生影响。②术者误差：动态导航的熟练运用需要一定时间的练习[22]，为降低该误差，本研究中所有种植手术均由同一名有经验的种植科主任进行。③动态导航系统误差。

本研究也存在一定的局限性：CBT作为评估局部骨状态的参数之一，不能完全代表拟种植区骨状态，未来需进一步分析不同等级的颊舌向骨宽度、局部骨密度等对牙种植精度的影响。另外，本研究纳入的样本量较少，未来应增加各组样本量进一步分析。

3.4 前景与展望

动态导航技术目前在口腔种植术中的运用较为广泛，该技术使用红外光学定位技术，结合牙种植体位置设计规划软件，将牙种植体在植入位点及植入角度、植入纵向深度实时呈现，全程指引术者操作。随着该技术的应用，使得牙种植术全程可视化，可实时调整。近年来，在前牙美学区、穿颧、穿翼等较复杂的牙种植术中的运用也逐渐增多[23-24]。未来结合更高精度的CBCT，结合术前对影像学中CBT的测量，动态导航也将能提供更精准、更安全的术中引导。

4 小 结

不同CBT会对牙种植精度产生一定影响，且CBT较大时，牙种植精度更高。在临床工作中，对CBT较小者更应该选择全程动态导航及逐级制备种植窝洞的方式进行手术，同时应考虑与重要解剖结构保持足够的安全距离。