ICU机械通气患者实施早期目标导向性镇静的临床效果分析*

陈芳

重症加强护理病房（ICU）主要收治危重病患者，并为其提供最佳护理、综合治疗等服务，以提高生存率，促进康复。大部分ICU 患者需接受机械通气治疗，以维持气道通畅，改善通气和氧合，但气管插管会引起强烈刺激，导致患者不适，不利于后续治疗的顺利开展，因此，临床一般会对患者采取镇静治疗，以保障其安全[1-3]。镇静治疗指合理运用药物减轻机体代谢和氧耗，保护脏器功能，从而减轻患者疼痛与躁动，提高机体对各种刺激或侵入性操作的耐受性，促进血流动力学的稳定，但镇静治疗过度或不足均会给患者带来损伤，寻求一种安全、有效的镇静治疗方案具有重要意义[4-5]。早期程序化目标镇静是临床针对机械通气患者采用的一种新型镇静方案，以精准医疗为理念，提出将右美托咪定作为基础镇静药物，减少苯二氮唑类药物的使用，尽可能延长浅镇静时间，缩短机械通气时间[6]。为探究早期程序化目标镇静的效果，本研究选取100 例ICU 住院适合浅镇静机械通气的患者进行对比试验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年8 月-2021 年5 月抚州市第一人民医院收治的100 例ICU 住院适合浅镇静机械通气的患者。纳入标准：（1）经口气管插管行机械通气；（2）进入ICU 时气管插管时间低于12 h；（3）临床评估结果显示需要机械通气时间＞2 d；（4）年龄＞18 岁。排除标准：（1）肝衰竭、严重烧伤、严重休克、严重颅脑损伤等重症；（2）患精神疾病；（3）需大量仪器提供生命支持或高频通气；（4）妊娠期女性；（5）心肌缺血或伴高血压危象。采用随机数字表法将患者分为两组，每组50 例。本研究经医院伦理委员会批准，患者及其家属知情且已签署知情同意书。

1.2 方法 对照组采取标准镇静方案，首先采用重症监护疼痛观察工具（critical-care pain observation tool，CPOT）对患者疼痛程度进行评价，采用Richmond 躁动镇静评分工具（Rich-mond agitation sedation scale score，RASS）对患者镇静暴躁状态进行评价，若患者CPOT 评分大于4 分，则遵从医嘱予以使用瑞芬太尼（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20143315，规格：2 mg）0.5～1 μg/（kg·h）进行充分镇痛，使其CPOT 评分维持在4 分以下。对患者给予丙泊酚（生产厂家：四川国瑞药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030115，规格：20 mL∶0.2 g）镇静，以0.3～4.5 mg/（kg·h）持续泵入。当给予最大剂量效果仍不佳时，可加用咪达唑仑（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10980025，规格：2 mL∶10 mg）0.08～0.10 mg/（kg·h）。

观察组采取早期程序化目标镇静方案。首先给予镇痛，镇痛方法方式与对照组一致，使得患者COPT 评分维持在4 分及以下。将右美托咪定（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20130093，规格：1 mL∶100 μg）的初始剂量定为1 μg/（kg·h），持续泵入1 h 后，将剂量升至0.2～0.8 mg/（kg·h），并按此剂量持续泵入。必要时可联用丙泊酚注射液，剂量10～70 mg/h，调节患者镇静深度，避免使用苯二氮卓类药物。使患者保持浅镇静状态（RASS 评分在-2～1 分范围之间），对于躁动状态（RASS 评分≥2 分）的患者则加大持续泵入药物用量，对于深镇静状态（RASS评分≤-3 分）的患者则减少药物泵入量，使得患者达到浅镇静目标。

1.3 观察指标及判定标准（1）比较两组24 h 内的浅镇静达标率及谵妄发生率。每隔4 h 对两组患者进行一次镇静评分，浅镇静达标率=24 h 内患者RASS 评分为-2～1 分的次数/24 h 内评估的总次数×100%；采用ICU 谵妄评估诊断表（CAM-ICU）评估两组患者的谵妄发生情况，谵妄发生率=住院期间谵妄例数/患者总例数×100%。（2）比较两组机械通气时间与ICU 住院时间，并统计镇静开始24 h 后RASS 评分水平。（3）比较两组住院期间出现低血压、意外拔管、呼吸抑制的情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男29 例，女21 例；年龄43～76 岁，平均（58.46±10.29）岁；体重指数（body mass index，BMI）20～25 kg/m2，平均（22.47±1.33）kg/m2；呼吸衰竭14 例，心功能衰竭9 例，脓毒症17 例，急诊手术10 例。观察组男28 例，女22 例；年龄42～77 岁，平均（58.63±10.52）岁；BMI 最高19～26 kg/m2，平均（22.43±1.32）kg/m2；呼吸衰竭13 例，心功能衰竭9 例，脓毒症18 例，急诊手术10 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组浅镇静达标率与谵妄发生率比较 观察组浅镇静达标率为92.00%（276/300），高于对照组的78.00%（234/300），差异有统计学意义（χ2=7.686，P＜0.05）。观察组谵妄发生率为24.00%（12/50），低于对照组的6.00%（3/50），差异有统计学意义（χ2=6.353，P＜0.05）。

2.3 两组机械通气、ICU 住院时间、RASS 评分比较 观察组机械通气时间和ICU 住院时间均短于对照组，RASS 评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组机械通气、ICU住院时间、RASS评分比较（）

2.4 两组不良反应发生情况比较 观察组低血压、心跳过缓、意外拔管、呼吸抑制发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组呕吐发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

ICU 是医院的重点科室之一，可密切监测患者的生命体征，为患者提供最优质的医疗服务。而侵入性操作会给患者带来强烈刺激和不适感，增加不良事件发生的风险。因此，采取必要的镇静治疗具有重要意义[7-9]。镇静深度的选择对患者治疗的影响较大，但目前国内外尚无统一定论，而浅镇静策略则是认可度最高的镇静原则，指让患者处于可被唤醒的状态，保留了语言和触觉，使其能够对语言指令做出正常反应，认知功能与协调能力受到一定影响，但呼吸与循环不受影响[10-11]。传统镇静策略以催眠为基础，指在患者处于烦躁状态时，由医护人员对其使用丙泊酚、咪达唑仑等镇静催眠药物，使其安静或进入睡眠状态，未对疼痛进行过多干预[12-13]。冯洁惠等[14]研究认为，丙泊酚、咪达唑仑等药物作用于下丘脑，增加了呼吸抑制、睡眠剥夺等不良反应发生风险，且由于忽视了疼痛处理，会对患者造成心理影响，引发创伤后应激障碍，治疗效果并不理想，寻求更为安全、有效的镇静策略尤为重要。

早期程序化目标镇静策略以浅镇静为主要原则，要求临床尽量在早期达到镇静标准，并根据患者实际情况调整镇静深度，维持镇静评分的稳定。同时，在保证镇静效果的前提下，尽可能降低不同镇静药物的使用，以预防不良事件的发生，降低对患者治疗造成的影响[15-16]。咪达唑仑具有典型的苯二氮卓类药理活性，有抗焦虑、镇静、催眠等作用，但长期应用会形成体内滞留，不利于休克、血压过低等情况的患者使用，增加了患者不良事件发生风险；丙泊酚是快速短效的静脉全麻药物，具有起效快、苏醒快、无蓄积等优势，但是其对循环系统有抑制作用，使患者出现血管扩张、血压下降，严重时可导致心肌收缩力不足[17]。右美托咪定是新型镇静药物，通过激动中枢蓝斑α2受体，发挥镇静、镇痛作用，具有起效快、半衰期短、无呼吸抑制等优点。用小剂量的右美托咪定进行镇静时，可使患者处于一种被唤醒的状态，持续地泵入1 μg/（kg·h）可以激活血管平滑肌肉的α2BAR，使血管出现收缩，进而出现短暂性的高血压。南京中医药大学苏州附属医院的朱宇等[18]提到，采用右美托咪定进行早期镇静能快速地降低患者的心率，对呼吸频率、氧分压、二氧化碳分压均无明显的影响，说明小剂量的右美托咪定用于早期目标导向型镇静能稳定血流动力学。本研究结果显示，与对照组相比，观察组浅镇静达标率更高，谵妄发生率更低（P＜0.05），说明早期程序化目标镇静方案能有效提高患者的浅镇静达标率、降低谵妄发生率，与张艳等[19]的研究具有相似性。孙铭浛[20]用137 例接受机械通气的患者进行前瞻性双盲实验，随机分为试验组（n=66，采用早期目标导向镇静策略）、对照组（n=71，采用常规镇静），结果显示，试验组患者的机械通气时间、ICU 住院时间、总住院时间更短（P＜0.005），与本次研究结果基本相符。本研究中，观察组低血压、心跳过缓、意外拔管、呼吸抑制发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组呕吐发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明早期程序化目标镇静方案能有效减少不反应的发生，同时两组患者均未出现严重的不良反应，药物的安全性均值得肯定。此外，参与此次课题的医护人员均经过早期程序化目标镇静策略的相关学习，对所使用的Rich-mond 躁动镇静评分工具均能熟练掌握，并以此调整药物的剂量，使本次研究更规范、严谨。

综上所述，对ICU 机械通气患者实施早期程序化目标镇静效果较好，可明显提高镇静达标率，降低不良反应发生率，缩短患者住院时间，具有较高的临床推广价值。