骨填充网袋椎体成形术与PVP对骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效对比*

芦怀旺 刘彬 胡鹏 田霖 孙兆忠 耿晓鹏 张玉红

随着全球人口的日益老龄化，骨质疏松性推体压缩性骨折（OVCF）已成为一个严重的医学问题[1]，OVCF 常导致患者腰背部顽固性疼痛、椎体畸形、功能残疾、生活质量下降、邻近的脊柱骨折和死亡率增加。OVCF 已经成为一种越来越严重的全球性健康问题，这将明显增加社会和家庭的经济负担[2]。因此，迫切需要来寻找一种治疗OVCF 和控制骨质疏松症进展的方法[3-4]。目前，Vesselplasty 和PVP 是被广泛应用于治疗OVCF 的两种微创手术方法。据黄震等[5]观察发现，PVP 患者约有24%发生骨水泥渗漏，当椎体后壁破裂时，骨水泥有进入椎管损伤脊髓和神经的风险；当渗漏到静脉时有引起肺栓塞甚至死亡的危险。而Vesse-X 编制囊袋技术，可以降低骨水泥渗透率，提高手术的安全性[6-7]。本研究应用Vesselplasty 治疗老年人OVCF，并与PVP 的疗效进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月-2020 年3 月滨州医学院附属医院脊柱外科56 例OVCF 患者作为研究对象。纳入标准：（1）双能X 线测定椎体骨密度，T 值＜-2.5 SD。（2）胸腰部疼痛，无脊髓或神经受压症状。（3）影像学提示椎体有压缩骨折且无椎弓根病变。（4）随访时间为2 年及以上。排除标准：（1）脊髓神经受压迫需要接受截骨内固定治疗者。（2）合并严重心肺肝肾脑等疾病，无法耐受手术者。（3）存在椎体感染。根据手术方式将其分为Vesselplasty 组与PVP 组，每组28 例。本研究已得到纳入对象的同意，且获得滨州医学院附属医院伦理委员会批准。

1.2 方法 Vesselplasty 组：患者取俯卧位，碘酊、酒精消毒三遍，铺巾。透视定位责任椎体椎弓根外上方，于对应部位行利多卡因局部浸润麻醉。透视下用穿刺针经责任椎体单侧椎弓根外上方进入椎体前方中央。置入扩张器扩张责任椎体，透视见椎体复位满意后，抽出穿刺针内芯，置入网袋（骨填充网袋，型号GT-0325，山东冠龙），并于责任椎体顺利打入适量骨水泥。透视见椎体后凸成形复位满意，骨水泥位于椎体前方2/3 及周围，位置良好，无外漏。无菌敷料包扎。术中影像资料见图1。PVP 组：患者取俯卧位，碘酊、酒精消毒三遍，铺巾。透视定位责任椎体椎弓根外上方，于对应部位行利多卡因局部浸润麻醉。置入穿刺针，透视下针尖定位于责任椎体根弓根正位投影外上象限，经单侧椎弓根外上方进入椎体，在穿刺过程中根据透视影像不断调整进针的深度及方向（避免损伤椎管），透视侧位显示进针至椎体前方1/3，透视正位显示穿刺针位于椎体中央，抽出穿刺针内芯，多次透视下逐步灌注骨水泥，透视确认骨水泥填充于椎体前方2/3 及周围区域，成形满意，椎管及椎体周围无外漏，拔出穿刺套管，无菌敷料包扎。

图1 Vesselplasty组网袋内填充骨水泥

两组患者术后当天下床进行腰部及下肢功能锻炼，给予规范的抗骨质疏松治疗。

1.3 观察指标与评价标准 两组出院后均随访2 年及以上。（1）比较两组围手术期相关指标。手术时间、术中透视次数、骨水泥注入量、住院时间、治疗费用。（2）比较两组术前和术后3 个月、1年、2 年的生活质量。采用Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评估，主要包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站位、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10 个方面的情况，每个问题6 个选项，每个问题最高得分为5 分，得分越低，生存质量越好。（3）比较两组术前和术后3 个月、1 年、2 年的疼痛程度。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估，评分范围为0～10 分，分数越高疼痛越严重[8]。（4）通过测量胸腰椎矢状位X 线片比较两组术前和术后3 个月、1 年、2 年的伤椎前缘高度（anterior vertebral height，AVH）及Cobb 角。（5）记录两组术后骨水泥渗漏情况。（6）比较两组临床疗效。显效：AVH 及Cobb 角得到一定改善，疼痛不明显，生活功能基本不受限；有效：骨折实现愈合，AVH及Cobb 角得到明显改善，无明显疼痛，生活功能恢复正常；无效：不达上述指标，临床症状仍存在或恶化。总有效=显效+有效。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 Vesselplasty 组男6 例，女22 例；平均年龄（68.9±6.0）岁；平均病程（5.3±2.7）d；伤椎分布：胸椎15 例，腰椎13 例。PVP 组男7 例，女21 例；平均年龄（69.8±7.5）岁；平均病程（5.0±2.5）d；伤椎分布：胸椎16 例，腰椎12 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组围手术期相关指标比较 两组手术时间、术中透视次数、出血量、住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；Vesselplasty 组术中骨水泥注入量与治疗费用均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围手术期指标比较（）

表1 两组围手术期指标比较（）

2.3 两组术前和术后3 个月、1 年、2 年VAS 评分、ODI 比较 两组术前、术后3 个月、1 年、2 年VAS评分、ODI 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。Vesselplasty 组术后3 个月、1 年、2 年VAS 评分均低 于 术 前（t=65.727、57.194、20.512，P＜0.001），术后3 个月、1 年、2 年ODI 均低于术前（t=53.524、50.374、42.292，P＜0.001）；PVP 组术后3 个月、1 年、2 年VAS 评分均低于术前（t=30.058、20.636、11.050，P＜0.001），术后3 个月、1 年、2 年ODI 均低于术前（t=50.276、49.000、42.549，P＜0.001）。见表2。

表2 两组术前和术后3个月、1年、2年VAS评分、ODI比较[分，（）]

表2 两组术前和术后3个月、1年、2年VAS评分、ODI比较[分，（）]

2.4 两组术前和术后3 个月、1 年、2 年AVH、Cobb 角比较 Vesselplasty 组术后3 个 月、1 年、2 年Cobb角均低于术前（t=131.274、108.934、79.218，P＜0.001），术后3个月、1年、2年AVH 均高于术前（t=-12.138、-10.504、-4.542，P＜0.001）。PVP 组术后3 个月、1 年、2 年Cobb 角均低于术前（t=22.045、19.322、11.724，P＜0.001），术后3 个月AVH 高于术前，而术后2 年低于术前（t=-5.680、6.481，P＜0.001），术后1 年AVH 与术前比较，差异无统计学意义（t=-1.549，P=0.133）。术前两组AVH、Cobb 角比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。Vesselplasty 组术后3 个月、1 年、2 年Cobb 角均低于PVP 组，AVH 均高于PVP 组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术前和术后3个月、1年、2年Cobb角、AVH比较（）

表3 两组术前和术后3个月、1年、2年Cobb角、AVH比较（）

2.5 两组术后骨水泥渗漏情况 Vesselplasty 组术后未发现骨水泥渗漏，而PVP 出现6 例骨水泥渗漏，渗漏率为21.4%（6/28）；PVP 组术后骨水泥渗漏率高于Vesselplasty 组，差异有统计学意义（P=0.023）。典型病例影像学资料见图2、3。

图2 Vesselplasty组典型病例影像学资料

图3 PVP组典型病例影像学资料

2.6 两组临床疗效比较 Vesselplasty 组总有效率为96.4%，稍高于对照组的92.9%，但差异无统计学意义（χ2=0.352，P＞0.05），见表4。

表4 两组临床疗效比较（例）

3 讨论

我国每年有70 万患者发生OVCF，大多数为绝经期后妇女及60 岁以上的老年人[9]。很多研究证实骨质疏松与绝经后的妇女雌激素锐减有关，80%的围绝经期的妇女激素分泌系统发生紊乱，女性激素水平骤降，大量骨质短期内丢失，进而导致骨质疏松，女性OVCF 明显多于男性[10]。随着年龄的增长，胸腰椎逐渐发生退变，生理曲度逐步丧失，生物力学传导发生改变，使得相邻椎体间的碰撞和直接接触的概率增加，当椎体传导的力量超出椎体承受范围后，就容易发生椎体的压缩性骨折。

本研究发现，Vesselplasty 组及PVP 组术后均能够显著减轻患者疼痛，生活质量明显改善。Vesselplasty 可有效治疗脊柱OVCF 引起的疼痛，使伤椎高度及后凸畸形得到改善，提高患者生活质量[11-12]。术后疼痛缓解的可能原因有：（1）骨水泥在注入的过程中，逐渐扩散、凝固，固定了椎体内微骨折，稳定了椎体及周围小关节，使伤椎及小关节活动对神经末梢的刺激减少[13]。（2）骨水泥凝固时释放大量的热量，加上骨水泥自身的毒性作用损伤及杀死了周围神经末梢[14]。（3）Vesselplasty及PVP 术后，患者伤椎高度、Cobb 角均得到一定的恢复，生物力学得到改善。虽然两种手术均可以显著减少患者疼痛，提高生活质量，但本研究发现Vesselplasty 组在改善AVH、Cobb 角及控制骨水泥渗漏方面要优于PVP 组，但2 年末次随访时椎体前缘高度呈降低趋势，后凸畸形逐渐恶化，考虑与年龄增加和骨质疏松基础病变加重有关，与文献[11，15]结果相似。文献[16-17]证实了Vesselplasty 在改善椎体高度、后凸畸形、减少骨水泥渗漏等方面，临床疗效确切。这主要是由于Vesselplasty 组的Vessel-X网袋填充器是一种网袋状结构，大部分骨水泥可被其包裹；并且可允许少量骨水泥渗漏到网状结构之外形成骨刺充分与骨质接触、耦连，通过“洋葱效应”“狼牙棒效应”很好地控制了骨水泥的分布范围，减少了骨水泥渗漏，使手术安全可靠[18]。而PVP 是直接将骨水泥高压注射入椎体内，无法控制骨水泥的分布区域，因而渗漏率较高。Vesselplasty 组由于使用了扩张器对伤椎进行不同方向的扩张，所以椎体前缘高度及骨水泥注入量优于PVP 组。两者在手术时间、住院时间、透视次数及出血量方面无明显差异，但是Vesselplasty 组治疗费用要高于PVP 组，因此在临床上应用有所受限。但对于骨折累及椎管、椎体周壁的OVCF 患者，直接向伤椎内注入骨水泥会使骨水泥渗入椎管内造成严重的后果，甚至截瘫，被视为PVP 的禁忌证[19]。Vesselplasty 能很好地控制骨水泥的分布范围来减少骨水泥的渗漏，可以应用于骨折累及椎管、椎体周壁的OVCF 患者。

有学者提出超过50%以上的PVP 并发症与骨水泥渗漏相关，减少骨水泥渗漏具有重要的临床意义[20]。精准的个体化穿刺技术，把握好骨水泥注入时机、注入速度、注入量，全程在透视下进行，可以减少骨水泥渗透发生率[21]。近年来，Sun 等[22]制备的PMMA/CS（硅酸盐生物陶瓷复合水泥）混杂水泥，具有优异的机械强度，可注射性，温和固化温度，生物相容性，生物活性和生物降解性，并能显著促进注射后6 个月缺损区新生骨的形成，这种骨水泥的临床应用有可能会降低骨水泥渗漏率。

综上所述，Vesselplasty 及PVP 对OVCF 均有较好的临床疗效，而Vesselplasty 能较好地恢复椎体高度，改善Cobb 角，减少骨水泥渗漏，提高手术安全性。由于本研究样本量较少，随访时间较短，需要进一步进行大样本量长期随访的前瞻性对照实验研究。