骨填充网袋在治疗kummell病中的应用

张善地 孔兰新

[摘要] 目的 研究骨填充网袋的PVP在治疗kummell病中的疗效。 方法 方便选取2013年2月—2016年3月在该院脊柱外科应用冠龙公司生产的骨填充网袋、扩张矫形器治疗28例kummell病并对患者进行2年以上的随访，观察患者的临床疗效、骨水泥灌注量、骨水泥渗漏率、骨折椎体高度恢复程度及后凸矫形度数。 结果 28例患者有21例患者获得2年以上的随访，临床疗效：骨折椎体高度恢复程度（13.8±2.5）mm vs （23±2.9）mm，差异有统计学意义（t=8.141，P=0.013<0.05）及后凸矫形度数（32±7.8）° vs （14.5±7.0）°，差异有统计学意义（t=9.681，P=0.002<0.05），随访vas评分及oswerodi效果满意。 结论 骨填充网袋PVP治疗kummell病疗效确切、并发症少为kummell病的治疗提供了一种新方法。

[关键词] 网袋；kummell病；椎体成形术；治疗

[中图分类号] R683 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）11（a）-0040-03

[Abstract] Objective To study the efficacy of PVP in bone-filled mesh bags in the treatment of kummell disease. Methods From February 2013 to March 2016， 28 cases of kummell disease were convenient selected and treated with bone-filled mesh bags and dilating orthoses produced by Guanlong Company in the spine surgery. The patients were followed up for more than 2 years. Efficacy， bone cement perfusion， bone cement leakage rate， fracture vertebral height recovery degree and kyphosis degree. Results 21 patients in 28 patients were followed up for more than 2 years. Clinical efficacy： recovery of fracture height （13.8±2.5）mm vs （23±2.9）mm，the different was statistically significant（t=8.141， P=0.013<0.05） and kyphosis degree （32±7.8）° vs （14.5±7.0）°，the different was statistically significant（t=9.681， P=0.002<0.05） was significantly different from that before surgery. The follow-up vas score and oscillatory effect were satisfactory. Conclusion PVP in bone-filled mesh bag is a new method for the treatment of kummell disease with less effective complications and less kummell disease.

[Key words] Mesh bag； Kummell disease； Vertebroplasty； Treatment

1895年德國医生Hermann kummell首先报道。其典型特征是轻微脊柱外伤后几周到几个月时间，逐渐发展成有症状的、进行性加重的脊柱后凸。是一类特殊类型的ovcf，为创伤后骨坏死造成的迟发型椎体塌陷[1-2]。现在研究该病病因为椎体骨折后发生缺血坏死，骨折不愈合。PVP和 PKP诞生后在临床上已广泛用于治疗ovcf，取得了显著疗效但也出现了一系列并发症。2013年2月—2016年3月在该院脊柱外科住院治疗的kummell病患者28例行扩张器矫形、骨填充网袋行经皮椎体成形术，21例获得完整随访，经随访疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取在该院脊柱外科诊治的临床症状及影像学表现的kummell病患者28例作为研究对象（均经过患者知情同意并经过伦理委员会批准）。纳入条件为：①症状：轻微外伤后腰背部疼痛、症状缓解、症状进行性加重的病史。②体征：脊柱相应节段后凸加重，屈伸活动时疼痛加重。③辅助检查：X线、CT有椎体裂隙征、开合征；MRI检查显示为裂隙区域的积液征或者积气征。28例患者中男11例，女17例；最大年龄86岁，平均年龄68岁；T11椎体4例，T12椎体7例，L1椎体10例，L2椎体7例。术前骨密度T值均在-2.5以下。

手术指征：①保守治疗4～6周无效，腰背部 疼痛持续性加重，翻身痛、起坐困难、不能久坐、直立；②影像学检查显示椎体内裂隙伴有气体征或者积液征。手术禁忌证：①3月内的心梗病史或者脑中风病史；②有神经压迫症状，平卧症状仍不缓解者；③椎体严重压缩工作通道难以植入者；④需要减压手术或者矫正后凸畸形的患者。

1.2 手术方法

手术在局麻下进行，俯卧位于脊柱槽形架上，腹部悬空。常规C形臂透视定位椎弓根穿刺点，一般在椎体裂隙所偏侧穿刺（全部用单侧穿刺）依次用1%利多卡因、布比卡因混合液逐层麻醉直至关节突周围。在椎弓根投影的外侧缘中点为进针点（透视时适当调整C形臂角度，透出病椎的标准正侧位）以求有较大的外展角度达到裂隙处，网袋植入后尽量靠近椎体中央。工作通道植入在距椎体后壁0.5～1.0 cm处。退出针芯，用实心椎体钻沿工作通道置入，钻出空间便于下一步网袋置入。将扩张矫形器沿工作套管置入椎体内，使前端刻度线与工作套管端口平齐，保证矫形器的头部完全露出工作套管前端，顺时针缓慢转动扩张手轮，使位置标识到达1的位置进行扩张，再逆时针旋转手轮退回到初始位置，旋动手柄约30°，重复上面的操作，共转动180°，扩张完成后逆时针转动手轮，弹片完全回缩，退出扩张矫形器用微创活检钳取出裂隙内的软组织及死骨组织，送病理。将骨充填网袋沿工作通道送入椎体内，透视确认网袋全部伸出工作套管，调配好的骨水泥通过漏斗倒入螺旋推进器，将连接管与螺旋推进器连接，排出螺旋推进器和连接管内的空气，将螺旋推进器的连接管前端与注入管连接、推进器与机械臂连接。在X线监视下遥控注射拉丝期骨水泥。一般在骨水泥和匀后3～4 min左右。因为有网袋，前1 min快速注射，等网袋充填满后减慢注射速度，使水泥经网袋外渗，直至渗出的骨水泥在正侧位上填充骨裂隙，部分渗入椎体，一般注射量在7～10 mL左右。等体外水泥开始发热时逆时针旋转退出水泥注入管，网袋留在椎体内。等水泥退热后患者翻身回病房平卧，1 h后可床上自由翻身，12 h后下床活动。术后常规抗骨质疏松治疗。

1.3 观察指标

收集术后1 d，3个月，6个月，12个月的临床资料及影像学资料。用视觉模拟评分（VAS）及OSWESTRY功能指数（ODI）评估疼痛的严重程度。每次随访拍正侧位X线片测量椎体前后缘的高度比、后凸角度（骨折椎体上端椎的上终板与骨折椎体下端椎的下位终板间的夹角）。

1.4 统计方法

使用SPSS 19.0统计学软件分析数据，计量资料用（x±s）表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义

2 结果

7例患者失访，（1例患者心机梗塞死亡，3例患者出现中风瘫痪，3例患者因联系方式改变失去联系），其余21例患者完成至少24个月的随访。随访时间（30±6）个月。平均住院时间（3±2）d；平均手术时间（40±15）min。术中有8例出现骨水泥渗漏：其中5例椎间隙渗漏，3例椎旁软组织渗漏，未发生静脉丛及椎管渗漏。见表1。

VAS术前为（7.2±1.5）分，术后第3天为（3.0±0.5）分。两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。末次随访为（1.9±0.3）分，ODI评分术前（78±12.0）%，差异有统计学意义（P<0.05）。术后病变椎体高度明显增加，骨折椎体前缘平均高度由术前（13.8±2.5）mm增加到术后（25±3.1）mm，差异有统计学意义（P<0.05），末次随访为（23±2.9）mm，与术后比较差异无统计学意义（P>0.05）。椎体高度无明显丢失。伤椎COBB角术前（32±7.8）°术后改善为（13.5±6）°末次随访为（14.5±7.0）°较术前改善差异有统计学意义（P<0.01）。

3 讨论

Kummell病于1891年由kummell报道起病隐匿，特点为患者存在轻微外伤，数日后疼痛消失，数月后疼痛再次出现并逐渐加重，继而出现脊柱后凸畸形[1]。症状持续性加重严重影响患者的生活质量。近年来此病的报道有增加趋势。

Kummell病具体的发病机制目前未完全明确，与椎体缺血坏死、成骨能力下降、假关节形成相关[2]。骨质疏松患者骨量减少、骨密度下降；骨皮质、骨小梁的承载能力下降，椎体受到轻微外力发生骨小梁的微骨折。一方面由于椎体营养血管受到微骨折损伤局部纤维肉芽组织形成造成供血动脉血管栓塞，椎体供血不足。我们手术的患者术时常规取裂隙内组织送病理。显示有死骨及纤维肉芽组织，证明了上述的观点。另一方面由于椎间盘退变通过软骨终板渗透营养物质减少最终发生骨小梁缺血坏死[3-5]在解剖上椎体前1/3只有单一终末血供，无侧支循环，而椎体后2/3有侧支循环血供，椎体动脉这种分布特点使得椎体前部更易发生缺血性坏死，这与临床上发现kummell病患者椎体塌陷多发生于椎体前1/3相符合[4-6]另外胸腰段活动度大，承载能力较大因此发生骨折及不愈合的可能性更大。因此在多因素相互影响下最终导致kummell病的发生。

Kummell病的诊断尚无统一标准，其诊断要点如下：①骨质疏松症患者，轻微外伤史，腰背部疼痛超过3月，卧床减轻，翻身痛、起坐困难，或者不能久坐、久站。当出现脊髓和神经压迫时出現相应神经症状。②病椎周围深压痛或扣疼。③X线过伸过曲位片有开合征或者CT表现真空征或裂隙征。MRI表现积液或者积气征。④排出椎体肿瘤和结核等感染性疾病。椎体成形术（PVP/PKP）治疗kummell病取得了一定疗效，但也存在一定问题：如水泥充填不满意；水泥软组织外渗，充填后水泥的移位等。该病同一般ovcf的区别在于骨折断端有软组织附着，水泥注入式产生非渗透性扩散（即水泥注入时局限在骨折端不向周围椎体内渗透）产生不了水泥硬化后即刻固定的作用。加之骨折裂隙为椎体前方开口大的楔形，导致水泥松动移位；另外在胸腰段脊柱在矢状位上活动度大，可脊柱后伸时注入的骨水泥与骨之间由于肉芽组织的充填不能起到后伸时骨折稳定作用，最终导致水泥松动。因此在手术时我们着重解决以下几点：①体位复位尽量恢复椎体高度；②工作通道建立时要达到骨折裂隙；③尽可能取出骨折端的肉芽组织、积液、死骨；④扩张复位器刮除软组织。

有网袋的前提下可在骨水泥的拔丝前期快速注入骨水泥，这时网袋内的水泥由于网袋的限制不至于向外渗漏，在网袋充分扩张后水泥经网袋孔向周围渗出，此时由于网袋已同上下骨折端接触此时水泥可部分渗透至椎体内（在椎体内渗透性扩散），减少了水泥日后移位的风险，也减少了水泥向软组织的渗漏。Kummell病治疗时用3 mL的网袋，以求注入较多的骨水泥。注入量一般在7～12 mL左右，即要求骨水泥渗出囊袋4～9 mL左右。该研究术中有8例出现骨水泥渗漏：其中5例椎间隙渗漏，3例椎旁软组织渗漏，未发生静脉丛及椎管渗漏。骨水泥渗漏率为28.6%，较KONG等报道的骨水泥渗漏率66.7%明显低[7-8]，这是因骨填充网袋是将骨扩张矫形器弹簧片逐渐膨胀并旋转，让弹簧片在椎体内呈环形切割周围骨组织，形成一个空腔，并保持空腔周围骨组织的正常形态；骨扩张矫形器撤出并植入骨填充网袋，在X射线透视监视下注射骨水泥，在无压力情况下可使骨填充网袋膨胀到空腔边缘，继续注射骨水泥，在骨填充网袋包裹作用下骨水泥逐渐密实，并对周围骨组织施压，使压缩椎体逐渐抬升，在灌注压达到一定程度后，骨水泥可通过骨填充网袋孔眼呈线样渗出，进入骨小梁孔隙内部，并嵌插交错，形成微观绞锁，增强伤椎对抗剪切力的能力[9-10]。

综上所述，骨填充网袋PVP治疗kummell病疗效确切、并发症少为kummell病的治疗提供了一种新方法。

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（收稿日期：2018-08-05）