鲑鱼降钙素联合骨化三醇治疗老年椎体压缩性骨折伴慢性肾功能不全患者椎体成形术后骨质疏松疗效观察

吴兴净，陶周善，龚延海，王坤正

(1.皖南医学院弋矶山医院骨科，安徽 芜湖 241001；2.西安交通大学第二附属医院骨科，陕西 西安 710004)

慢性肾功能不全患者中后期因机体内钙、磷及维生素D的功能紊乱，易造成酸碱平衡失调、甲状旁腺功能亢进，导致肾性骨病[1]。临床上由其造成的骨质疏松十分常见。骨折是其常见的并发症，而椎体常表现为压缩性[2]。骨折的椎体里注入生物制剂骨水泥使其成形被视为老年椎体骨折的首要选择。将粉状的骨水泥加水稀释后注入骨折的椎体中，烧灼椎体内小神经达到止痛效果，同时可加固椎体，应当恢复椎体形状[3-4]。但是，术后患者腰背部仍可出现程度不同的残余痛和邻近椎体发生骨折[5-6]。因此，患者还需运用抗骨质疏松药物治疗以促进椎体恢复，避免再次骨折的发生。许多抗骨质疏松药物对肝、肾功能均有不同程度的影响，因此对于椎体压缩性骨折合并肾功能不全老年患者，探寻疗效更佳的药物尤其重要。骨化三醇治疗骨质疏松已取得很好的疗效，但长期大量口服易导致血管管壁及软组织钙化，以及血钙升高等并发症[7]。鲑鱼降钙素可有效调节钙磷和骨骼代谢，降低破骨细胞数量，具有易携带、使用方便的特点，目前已被临床广泛运用于骨质疏松症的治疗[8]。然而，鲑鱼降钙素联合骨化三醇治疗椎体压缩性骨折伴慢性肾功能不全老年患者椎体成形术后骨质疏松少有报道。据此，本研究以椎体压缩性骨折伴慢性肾功能不全老年患者为研究对象，观察鲑鱼降钙素联合骨化三醇对椎体成形术后骨质疏松的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2019年1月于我院骨科就诊的椎体压缩骨折伴有慢性肾脏功能不全老年患者43例为研究对象，根据随机原则分为对照组(20例)与观察组(23例)。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。病例纳入标准：年龄超过65周岁； 慢性肾功能不全诊断明确；骨质疏松诊断明确；胸腰椎体骨折MRI抑脂像显现为新鲜骨折；对鲑鱼降钙素无过敏；签署知情同意书。排除标准：骨折压缩严重，椎体压缩>75%，后壁破裂，碎骨块在椎管内占位，压迫脊髓、神经者；患有严重心、肝、肺功能障碍；肿瘤患者；身体其他部位感染严重者；甲状旁腺素(PTH)分泌异常者；服用可导致骨代谢紊乱药物者；合作性差，未签署书面同意书者。本研究已通过皖南医学院弋矶山医院伦理委员会的审批。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 椎体成形术后，两组患者均给予药物进行抗骨质疏松治疗。对照组口服骨化三醇胶丸(批号：20030491)到术后6个月。观察组术后给予鲑鱼降钙素鼻喷剂(批号：20030905)喷鼻，同时联合骨化三醇胶丸口服。骨化三醇初始口服 0.25 μg/次，每周3次；后期依据血中PTH情况调整，PTH 300～500 pg/ml时0.75 μg/次， 500～1000 pg/ml时 1.5 μg/次，均为每周3次。鲑鱼降钙素鼻喷剂10 μg/次，2次/d。连续给药 3 个月。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效：采用文献[9]中标准进行疗效判定。压缩椎体前缘无好转，背部疼痛无改善甚至加重，活动受限，为无效；压缩椎体前缘好转，BMD增加，背部疼痛减轻，活动稍受限，为有效；BMD增加明显，背部基本无疼痛，活动基本不受限，为显效。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.3.2 视觉模拟量表(VAS)评分：对术前及术后1 d、1个月、3个月和6个月患者的疼痛予以评分。无痛为0分，最严重的剧痛为10分。

1.3.3 日常自身生活功能评分：以Barthel评定方法[10]为参照，于术前及术后1 d、3个月和6个月对患者日常自身生活功能进行评分。共分为5个等级：1级，功能极度受限(0～20分)；2级，功能中重度受限(20～45分)；3级， 功能中度受限(50～70分)；4级，功能一般受限(75～95分)；5级，功能不受限(100分)。

1.3.4 骨密度(BMD)：在术前、术后第6个月使用X线检测仪检测患者腰椎、股骨的BMD值。

1.3.5 骨代谢相关指标：在术前及术后6个月，在早晨空腹患者肘部静脉抽取血液2 ml，离心机分离后采用电化学免疫测定仪检测血清Ⅰ型原胶原氨基端延长肽(P1NP)、Ⅰ型胶原羧基端肽交联(β-CTX)和骨钙素(OCN)。

1.3.6 生化相关指标：于术前及术后6个月采用血生化检测仪检测患者血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、钙(Ca)、磷(P)以及PTH水平的变化。

1.3.7 术后并发症：包括头晕、肌肉乏力、皮肤瘙痒、高钙血症及邻近椎体骨折等。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 见表2。观察组术后6个月总有效率高于对照组(P<0.05)。

表2 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者手术前后VAS评分比较 见表3。两组术前及术后1 d VAS评分比较差异无统计学意义(均P>0.05)。两组术后1、3、6个月VAS评分低于术前，且观察组VAS评分低于对照组(均P<0.05)。

表3 两组患者手术前后 VAS 评分比较(分)

2.3 两组患者手术前后日常自身生活功能评分比较 见表4。两组术前日常自身生活功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后1 d日常自身生活功能评分高于术前(均P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后3、6个月日常自身生活功能评分较术前上升更加明显，且观察组日常自身生活功能评分高于对照组(均P<0.05)。

表4 两组患者手术前后日常自身生活功能评分比较(分)

2.4 两组患者手术前后BMD比较 见表5。两组术前腰椎和股骨近端BMD比较差异无统计学意义(均P>0.05)。两组术后6个月腰椎和股骨近端BMD高于术前，且观察组腰椎和股骨近端BMD高于对照组(均P<0.05)。

表5 两组患者手术前后BMD比较(g/cm2)

2.5 两组患者手术前后骨代谢指标比较 见表6。两组术前P1NP、β-CTX、OCN比较差异无统计学意义(均P>0.05)。两组术后6个月P1NP、β-CTX、OCN低于术前，且观察组P1NP、β-CTX 、OCN低于对照组(均P<0.05)。

表6 两组患者手术前后骨代谢指标比较(ng/L)

2.6 两组患者手术治疗前后生化指标比较 见表7。两组术前生化指标比较差异无统计学意义(均P>0.05)。两组术后6个月BUN、SCr、PTH、P水平均有不同程度下降，而血清Ca水平上升(均P<0.05)；观察组BUN、SCr、PTH、P水平下降明显，而对照组血清Ca水平则明显上升(均P<0.05)。

表7 两组患者手术治疗前后生化指标比较

2.7 两组患者术后并发症发生情况比较 见表8。观察组术后并发症如头晕、肌肉无力、骨关节痛、皮肤瘙痒、高钙血症以及邻近椎体骨折等发生情况明显少于对照组(χ2=3.108，P=0.017)。

表8 两组患者术后并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨 论

慢性肾功能不全引起体内钙、磷代谢功能紊乱以及活性维生素D合成与代谢受阻，导致血清PTH分泌增高，酸碱平衡紊乱发展成肾性骨病[1]。骨质出现疏松在临床上十分常见，容易造成骨折。临床上以椎体的压缩骨折较多见[11]。采取保守可以愈合，但卧床时间长，原有病情加重，患者病死率增加[12]。椎体成形术是给骨折的椎体内推注稀释后的生物制剂骨水泥，使受伤椎体塑形和加固，同时骨水泥凝固时释放热量灼伤神经，达到止痛效果[4]。椎体成形术疗效显著，患者康复快速且生存率得到提高，目前被认为是老年椎体压缩性骨折的最佳治疗方法[13]。迄今为止关于椎体成形术治疗合并慢性肾功能不全的老年椎体压缩性骨折的文献很少。在本研究里，术后1 d以及3、6个月的患者VAS评分、日常自身生活功能评分均较术前明显改善，表明了椎体骨水泥成形治疗老年椎体压缩性骨折伴慢性肾功能不全的疗效确切。

药物治疗慢性肾功能不全伴肾性骨病方面的研究很多，并都获得一定的疗效。而老年慢性肾功能不全合并椎体压缩性骨折椎体成形术后抗骨质疏松治疗鲜有报道。虽然许多药物可以治疗老年椎体压缩性骨折椎体成形术后的骨质疏松，但对于慢性肾功能不全的老年椎体压缩性骨折椎体成形术后患者，因其肾功能较差，大部分抗骨质疏松药在体内经肾脏排泄，易造成不同程度的肾功能受损，故尚未有明确的治疗方案。肾功能不全患者尿中磷排出减少，血磷含量增加，血钙就相应降低，甲状旁腺内出现细胞增生，分泌的PTH异常增多。PTH是钙磷代谢调节激素，可促使骨骼分泌大量Ca2+来恢复血中钙的含量，同时也加速骨骼的溶解，造成严重的骨骼损害和不同程度的软组织钙化[14]。骨化三醇被称为活性维生素D，是维生素D中具有高水平钙生物活性的代谢产物之一。它抑制甲状旁腺的生长，减少 PTH 的分泌，促进维生素D受体数量的增多，从而对钙离子更加敏感，促进钙吸收，恢复钙代谢功能；促进骨形成，增加骨量；促进肌细胞分化，增强肌肉力量，有效地改善骨骼肌的生物学性能，缓解肌肉酸痛，改善骨痛，提高骨密度，有效防止患者再次骨质疏松和再次骨折的发生[15]。骨化三醇虽然在治疗慢性肾性骨病与骨质疏松性骨折方面取得了较好的疗效，但过量服用对患者也可产生诸多不良影响，如软组织钙化、高钙血症等。

鲑鱼降钙素是一类具有止痛作用强的药物。其与大脑内一些核团进行结合，通过降低血Ca2+增强中枢神经系统的镇痛作用[16-17]。鲑鱼降钙素在体内能阻止骨的吸收，降低Ca2+的释放，加速骨细胞数量的增加及矿化过程，从而提高骨密度，改进骨微结构，降低骨折的发生率[18-20]。因同时骨也在进行钙的吸收，这将引发体内血钙水平的降低。由此可见，骨化三醇联合鲑鱼降钙素对患者钙磷代谢的改善更加有利。通常患者骨组织的活性检查被认为是确诊骨代谢发生异常的唯一标准，但因其损伤大，并不被推崇。骨细胞间的骨转换是一个骨代谢动态过程，可调节骨量、更新骨细胞，有利于骨结构完整[20]。因此，相关骨代谢指标常被临床用来检测骨代谢异常。P1NP、OCN均是骨质形成的标志物，而β-CTX则是骨质吸收的标志物。本研究从临床表现、日常生活能力改善、骨密度值及骨代谢指标等方面进行比较，结果证明骨化三醇联合鲑鱼降钙素治疗骨质疏松效果更佳，能获得更好的骨质条件。另外，本研究结果显示，术前两组生化指标水平比较差异无统计学意义，术后6个月观察组血Ca、P、PTH水平则明显优于对照组，血BUN、SCr水平低于对照组。此外，观察组不良反应发生情况明显少于对照组。这些都表明骨化三醇联合鲑鱼降钙素可降低患者高钙血症的发生，改善肾功能，减少术后一些并发症的出现，改善患者术后的生活功能。

综上所述，鲑鱼降钙素联合骨化三醇治疗椎体压缩性骨折伴慢性肾功能不全老年患者椎体成形术后骨质疏松疗效显著，安全性高，有利于改善患者生活功能。