掌侧入路取桡骨远端松质骨移植内固定治疗舟状骨骨不连疗效观察

尚 驰，段虹昊，史少岩，李 刚

(西安交通大学附属红会医院手外中心，陕西 西安 710054)

舟状骨骨折是腕部常见骨折之一，占所有腕部骨折的60%[1]。由于其独特的解剖结构及逆向血液供应特点，骨折后有5%～15%舟状骨骨折会发展为骨不连[2]。目前，治疗腕舟状骨骨不连的手术方法有多种，内固定材料有克氏针、金属骨针、无头空芯加压螺钉、微型钢板等，植骨方式有同种异体骨移植、自体松质骨移植、带蒂骨瓣移植、游离带蒂骨瓣移植等[3-7]，各有优缺点。桡动脉茎突返支蒂桡骨瓣移植是目前治疗大部分腕舟状骨骨不连的主要选择方法[8]。而掌侧入路取桡骨远端松质骨移植内固定可以在一个切口内清晰显露舟状骨骨不连部位，进而使断端清理、桡骨远端取骨、植骨、内固定均可在直视下完成[9]。本研究通过对比这两种方法观察掌侧入路取桡骨远端松质骨移植内固定治疗舟状骨骨不连的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年3月至2020年3月收治舟状骨骨不连患者46例为研究对象，根据手术方式不同分为观察组(27例)和对照组(19例)。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。病例纳入标准：临床表现包括腕关节活动时有不同程度疼痛、鼻咽窝处压痛、手握力减弱、腕关节屈伸及尺偏活动受限；X线及CT检查显示舟状骨骨折端有不同程度骨质硬化、吸收、囊性变等骨不连表现；签署知情同意书。排除标准：合并腕部其他脱位和(或)骨折；桡腕关节创伤性关节炎；随访资料不完整。本研究已获得医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 观察组：采用掌侧入路取桡骨远端松质骨移植内固定治疗。臂丛神经阻滞麻醉后，患者取仰卧位，伤肢外展，常规消毒铺巾，上止血带。取桡骨茎突与桡侧屈腕肌腱间“L”型切口，长约6 cm，远端至舟状骨结节，近端至近侧腕横纹以近约2 cm，依次切开皮肤及皮下组织，解剖并保护桡动脉，结扎桡动脉掌皮支。选切口撑开器或拉钩将桡动脉牵向桡侧，桡侧屈腕肌腱牵向尺侧，显露舟状骨结节、桡舟头韧带、旋前方肌。纵向切开桡舟头韧带，保护桡月韧带，显露舟状骨外观及骨不连部位。于舟状骨远极和近极分别钻入1枚1.0 mm克氏针，用来暴露舟状骨骨不连断端。清理断端填充的瘢痕组织后，刮勺彻底刮除硬化骨端、囊性变的腔壁，显露出新鲜骨面。用摆锯修整出矩形骨槽的轮廓以备接受松质骨瓣的安放， 并测量缺损部位体积。在克氏针两侧牵开舟状骨时注意保护远近端关节面的完整性，纱布充分填塞清理舟状骨断端，松止血带后快速抽出纱布，观察两侧断端骨面是否有点状出血点。确认断端出血后，再次上止血带，冲洗伤口，以湿纱布填塞舟状骨断端。延旋前方肌远侧及桡侧缘切开，于骨膜下掀开肌肉，充分显露桡骨远端。在中心区域骨皮质表面依据舟状骨缺损大小用划线笔画出矩形取骨范围标记，选择摆锯延矩形四边向髓腔深部锯开，注意不能突破背侧骨皮质。用骨膜剥离子将该骨块取出保护，再用刮勺刮取开窗后髓腔内取适量松质骨备用，选择明胶海绵填塞开窗后髓腔腔隙。抽出舟状骨断端纱布，助手利用远近极2枚克氏针牵开断端，维持舟状骨长度，于断端内填入适量松质骨，然后将取下松质骨块完整挤入断端，以保证断端植骨充分。这时两侧断端会将松质骨块皮质完全卡紧，取出两侧牵引克氏针，于舟状骨结节远端沿舟状骨长轴在腕关节0°水平与前臂冠状面和矢状面约呈45°角进针，先穿入1枚直径0.8 mm导针，再置入1枚直径1.0 mm钛合金骨针固定，此针不能与导针维持水平方向，利用C臂机透视确定断端复位满意、植骨充分、内固定位置良好后，选适合长度3.0 mm直径HB型空芯加压螺钉1枚于导针内拧入，固定断端及植骨块，使其适当加压，活动见固定牢靠，植骨块稳定，再次用C臂机透视确定断端复位满意、植骨充分、内固定位置良好后，钛合金骨针尾可留置皮外。冲洗伤口，松止血带，彻底止血后修补桡舟头韧带、关节囊，逐层关闭伤口，无菌敷料薄层包扎，依据术前预制管型支具固定，手术完毕。

1.2.2 对照组：采用桡动脉茎突返支蒂桡骨瓣移植治疗。臂丛神经阻滞麻醉后，患者取仰卧位，伤肢外展，常规消毒铺巾，上止血带。以鼻烟窝中心行“S” 型切口，长约7 cm，依次切开皮肤及皮下组织，解剖并保护桡神经浅支、头静脉。在伸肌腱1、2间室之间找出桡动脉及近端返支，无需游离返支，但需确定返支支配桡骨茎突。打开腕关节囊，暴露舟状骨硬化骨折断端，清理硬化骨端、囊性变的腔壁，显露出新鲜骨面。测量断端缺损范围后，切取桡骨茎突返支蒂骨瓣，松止血带，见骨瓣渗血良好，修整后嵌入舟状骨缺损区，选适合长度3.0 mm直径HB型空芯加压螺钉1枚于导针内拧入，固定断端及植骨块，使其适当加压。再选择置入1枚直径1.0 mm钛合金骨针，以防止旋转。用C臂机透视确定断端复位满意、植骨充分、内固定位置良好后，修补关节囊及背侧韧带，逐层关闭伤口，无菌敷料包扎，佩戴支具，手术完毕。

1.2.3 术后处理：术后24 h内抬高患肢，局部冷敷。术后2 d伤口换药，并给予舟状骨X线检查，观察骨折复位、植骨、螺钉、钛合金骨针位置。继续短臂管型支具固定，术后2周拆线。术后4周拔出皮外钛合金骨针，待X线检查提示骨折线模糊后去除管型支具，开始功能锻炼并逐渐增加锻炼强度。空芯加压螺钉可以留置，不必取出。

1.3 观察指标 ①临床疗效：可分为优、良、差三种。优指腕关节无疼痛，工作正常；良指腕关节稍感疼痛，工作轻度受限制；差指腕关节严重疼痛，完全不能工作。②Mayo腕关节功能评分[10-11]：可对患者腕关节功能情况进行评定，包括腕关节疼痛、功能状态、活动范围和握力等部分，每项满分25分，评分越高提示功能恢复越好。③腕关节活动情况：观察两组患者术后末次随访时腕关节背伸、屈曲、尺偏、桡偏等活动情况。④术后并发症：观察两组患者术后伤口异常、缝线反应、伤口瘢痕、再次骨不连的发生情况。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 见表2。观察组优良率高于对照组(χ2=2.391，P=0.043)。

表2 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者Mayo腕关节功能评分比较 见表3。两组疼痛程度和握力评分比较差异无统计学意义(均P>0.05)。观察组活动范围评分和功能状态评分高于对照组(均P<0.05)。

表3 两组患者Mayo腕关节功能评分比较(分)

2.3 两组患者术后末次随访腕关节活动情况比较 见表4。两组旋前、旋后、尺偏及桡偏比较差异无统计学意义(均P>0.05)。观察组屈曲和背伸高于对照组(均P<0.05)。

表4 两组患者术后末次随访腕关节活动情况比较(°)

2.4 两组患者术后并发症发生情况比较 见表5。观察组1例患者因克氏针拔出时间较预计延迟2周，针道皮下可见少许炎性分泌物，经过及时拔针及消毒后，针孔于1周后愈合。对照组1例患者皮下缝线线结外露，后自行脱落，无感染迹象。2例患者术后6个月患者均已恢复正常工作和生活。两组术后并发症总发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.362，P=0.232)。

表5 两组患者术后并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨 论

腕舟状骨骨折后会有5%～15%发生骨不连，就诊不及时、误诊、固定方式选择不当均是导致骨不连的重要因素。临床工作中常发现有些病例没有典型症状，有时候患者根本察觉不到。一般临床表现为腕关节活动受限、握持力减低和鼻烟窝压痛阳性，及早确诊及选择理想的治疗方式对骨不连的治疗以及防止晚期并发症的发生意义重大[12]。

腕舟状骨骨不连的治疗方法有单纯内固定手术、单纯骨移植内固定手术、带血管蒂骨移植、游离血管蒂骨移植等。①单纯内固定手术：为经皮空心螺钉内固定术，适用于对线、对位良好的腕舟状骨骨不连患者，而且骨折断端没有明显的硬化骨及严重的断端骨质吸收，病程<8周。研究[13-14]显示仅需要加压及坚强的内固定就能够促进并达到骨愈合。选择经皮空心螺钉单内固定的手术方式需要对腕舟状骨骨不连临床症状及影像学表现有非常明确的认识，不然可能会导致更严重的术后不良后果。②单纯骨移植内固定手术：无血供的骨移植内固定包括同种异体骨移植，取材方便，但应用后存在异体骨排斥、吸收、不愈合可能，因个体差异不同，排斥反应轻重也不同，一些患者出现伤口局部红肿、渗液，伤口不愈合，往往需要手术清创，最终导致内固定必须取出而造成手术失败。另有游离髂骨移植，这也是治疗腕舟状骨骨不连的一项传统手术选择，文献[15]报道植骨愈合时间长，对于近端缺血性坏死功能预后差，又会增加一处创伤部位，术后取骨部位疼痛等并发症难以避免。③带血管蒂骨移植：桡动脉茎突返支蒂桡骨瓣移植是目前治疗大部分腕舟状骨骨不连的主要选择方法。优点是桡动脉茎突返支恒定，血管蒂位置表浅，可以将血管连同筋膜蒂组织一起游离。缺点是凿除桡骨茎突后，可能会造成腕关节桡侧不稳，长期随访有创伤性关节炎的发生风险。④游离血管蒂骨移植：游离带血管蒂的髂骨脊和股骨中断髁上骨瓣治疗舟骨骨不连，具有较高愈合率及较短愈合时间，疗效确切，但是骨瓣切取要求很高，手术时间长，必须有娴熟的显微外科技术支持，但术后腕舟状骨的血供评估没有较为准确的方式[16-19]。⑤其他：舟状骨置换、外冲击波疗法、电磁脉冲疗法、骨形态发生蛋白以及骨髓间充质等新兴材料治疗腕舟状骨骨不连的应用报道较少，虽然有些病例取得满意的疗效，但没有指南性文献来指导临床推广。

本研究中，观察组优良率高于对照组，活动范围评分高于对照组，功能状态评分高于对照组，屈曲和背伸高于对照组，提示掌侧入路取桡骨远端松质骨移植内固定相比于桡动脉茎突返支蒂桡骨瓣移植，具有更好的疗效。选择掌侧入路取桡骨远端松质骨移植内固定治疗腕舟状骨骨不连，从手术入路来讲，可以在一个切口内清晰实现舟状骨骨不连部位的显露，断端清理、桡骨远端取骨、植骨、内固定均可以在直视下完成，不会出现手术视野的任何死角。虽然这种植骨也属于无血供骨移植，但Wu等[20]不认为血管化的骨移植对于舟状骨骨不连的治疗来说是必要的。桡骨远松质骨取骨植骨成功后，选择空芯螺钉实现加压的作用，再辅助1.0 mm钛合金骨针非平行固定，以防止骨折断端及植骨块旋转，维持稳定，为骨愈合提供了良好的生物环境。另外，该术式创伤较小，操作相对简单，愈合率高，能够减轻腕关节疼痛，防止腕关节塌陷，改善腕关节功能。

综上所述，相较于桡动脉茎突返支蒂桡骨瓣移植，掌侧入路取桡骨远端松质骨移植内固定治疗舟骨骨不连具有更好的疗效。