肋间神经阻滞对胸腔镜手术患者疼痛程度及血清指标表达影响研究

李建华 尚欣 徐伟哲

胸腔镜手术（VATS）是胸部外科手术重大突破之一，是胸部微创手术的代表，也是为了胸外科发展的方向，与传统开胸科手术相比，胸腔镜手术创伤小、疼痛轻、肺功能和免疫功能影响小，有效减少与胸外科手术相关的术后疼痛[1]。然而，对于接受VATS 手术的患者来说，疼痛仍然是一个主要问题。局部镇痛技术被认为是多模式镇痛的重要组成部分，可以比单独使用全身性阿片类药物更有效地缓解疼痛，并且可以减少阿片类药物的消耗，这有助于减少与阿片类药物相关的副作用[2-4]。肋间神经阻滞（ICNB）是一种众所周知的胸外科手术后疼痛管理技术，与硬膜外或椎旁阻滞相比，ICNB 具有安全、易于实施等优点[5-7]。基于此，本研究观察罗哌卡因肋间神经阻滞对胸腔镜手术患者疼痛程度及血清指标的影响，探讨ICNB 在胸腔镜手术中的镇痛效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年2 月-2022 年2 月在湖北省荣军医院消化科接受胸腔镜手术的160 例患者为研究对象。纳入标准：（1）所有患者在本院行胸腔镜手术，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ、Ⅱ级；（2）年龄18～79 岁。排除标准：（1）对本次研究麻醉药物过敏；（2）脊柱畸形或损伤不可行硬膜外镇痛；（3）酗酒或酒精依赖；（4）长期滥用镇痛、镇静药物；（5）合并有血液系统疾病，精神疾病，心、肝、肾功能不全。（6）有沟通障碍。采用随机平行对照的临床研究方案将患者分为对照组和观察组，每组80 例，其中本研究方案如实详细告知研究对象本人及其监护人，并获得患者或其监护人签署的书面知情同意书，也获得本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者术前均进行常规术前准备，即术前8～10 h 禁食，术前4～6 h 禁饮，术中采用常规全麻醉处理，即先建立静脉通路，麻醉诱导前30～60 min 深部大肌肉注射0.05 mg/kg 咪达唑仑（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20067040，规格：2 mL︰2 mg），静脉注射3～4 µg/kg 芬太尼[生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20003688，规格：10 mL︰0.5 mg（按C22H28N2O 计）]、静脉注射0.1 mg/kg 维库溴铵（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20133079，规格：4 mg）、静脉注射0.4 mg/kg 依托咪酯（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20020511，规格：10 mL︰20 mg）诱导麻醉，气管插管准确后机械通气，手术中需要根据麻醉深度和对患者的影响不断调整维持麻醉药物剂量和时间，手术结束前30 min 在手术切口及相邻上下两个肋间行肋间神经阻滞，观察组采用0.40%罗哌卡因（生产厂家：AstraZeneca AB，批准文号：注册证号H20140764，规格：10 mL︰75 mg）20 mL 行肋间神经阻滞，自壁层胸膜向外穿刺，每肋间给予4 mL[8]，对照组采用0.9%氯化钠溶液，位置和用量均同观察组。两组术后均使用PICA，即将0.2 µg/mL 的芬太尼加入PICA 泵进行术后镇痛，单次给药剂量2 mL，时间设定为15 min。

1.3 观察指标与判定标准 （1）术后不同时间疼痛评分。采用视觉模拟评分（VAS）评估两组术后1、2、3 d 时静息、活动及接受von Frey 痛觉测试纤维丝100 kPa 压力刺激时（压力状态下）的VAS评分，分值范围0～10 分，分值越高表示疼痛越严重。（2）术后不同时间镇静状况及舒适度。术后12、24 h 采用Ramsay 镇静评分（RSS）评估镇静状况，1 分焦虑、烦躁，2 分安静合作，3 分对指令有反应，4 分嗜睡、刺激反应敏感，5 分嗜睡、刺激反应迟钝，6 分嗜睡无法唤醒）。术后12、24 h 采用布氏舒适度量表（BCS）评分评估舒适度，1 分安静无痛、深呼吸严重疼痛，2 分安静无痛、深呼吸轻微疼痛，3 分安静、深呼吸均无痛。4 分舒适度好。（3）血清指标。术前与术后12～48 h 抽取两组空腹外周静脉血，离心取上清液，采用酶联免疫方法检测炎性应激因子：白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和降钙素原（PCT）水平；采用ELISA 检测试剂盒检测疼痛介质：P 物质（SP），神经肽Y（NPY）和前列腺素E2（PGE2）水平。（4）观察和记录两组术后不良反应发生情况，如肺部感染、呼吸抑制、肺部不张、心动过缓、恶心呕吐、神经毒性等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男38 例，女42 例；年龄42～79 岁，平均（57.43±5.69）岁；ASA 分级Ⅰ级44 例，Ⅱ级36 例。观察组男41 例，女39 例；年龄40～77 岁，平均（57.26±4.10）岁；ASA 分级Ⅰ级47 例，Ⅱ级33 例。两组性别、年龄、ASA 分级比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组术后不同时间不同状态下的VAS 评分比较 术后1、2、3 d，观察组静息、活动及压力状态下的VAS 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组术后不同时间VAS评分比较[分，（）]

表1 两组术后不同时间VAS评分比较[分，（）]

2.3 两组术后不同时间RSS、BCS 评分比较 术后12、24 h，观察组RSS 评分均低于对照组，BCS 评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组术后不同时间RSS、BCS评分比较[分，（）]

表2 两组术后不同时间RSS、BCS评分比较[分，（）]

2.4 两组血清指标比较 术前，两组血清炎症应激因子水平和疼痛介质水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后观察组血清IL-6、TNF-α、PCT、SP、PGE2均低于对照组，NPY 高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3、4。

表3 两组血清炎症应激因子水平比较（）

表3 两组血清炎症应激因子水平比较（）

表4 两组血清疼痛介质水平比较（）

表4 两组血清疼痛介质水平比较（）

2.5 两组术后不良反应发生情况比较 对照组术后出现肺部感染2 例、呼吸抑制3 例、肺部不张4 例、心动过缓3 例，不良反应发生率为15.00%（12/80）。观察组术后出现肺部感染1 例、呼吸抑制4 例、肺部不张3 例、神经毒性1 例，不良反应发生率为11.25%（9/80）。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.493，P>0.05）。

3 讨论

胸外科手术后的急性疼痛常见且严重，可导致发病率增加。尽管VATS 的侵入性低于开胸手术方法，但VATS 术后疼痛仍被认为是中度至重度。VATS 镇痛不足可术后疼痛若未得到良好治疗，可引起伤口不愈合、呼吸抑制、血流动力学紊乱、焦虑不安等并发症，导致住院时间延长，患者康复困难。因此，需要有效的麻醉方式来改善VATS 围手术期患者预后。

VATS 一般采用全身麻醉联合硬膜外麻醉。然而，这种方法存在术后并发症的风险，包括对呼吸和循环功能的严重负面影响。近年来，ICNB 作为一种替代的麻醉方式已应用于临床。研究发现，影响VATS 术后疼痛的主要因素包括皮肤切口、肌肉分裂、壁层胸膜损伤和胸管刺激，肋间肌和肋壁层胸膜受肋间神经支配，皮肤受肋间神经外侧皮支支配[9-10]。因此，在胸外科手术后使用阻断肋间神经来提供镇痛[11]。ICNB 是胸外科多模式镇痛的常见组成部分，镇痛效果优于全身性阿片类镇痛，不劣于胸部硬膜外镇痛（TEA），略低于椎旁阻滞（PVB）[12-14]。由于ICNB 镇痛还与更好的肺功能和降低肺部并发症的风险相关[15]，因此，本研究设计一种包含ICNB、芬太尼的多模式镇痛方案，从疼痛评估结果可以看到，包含有ICNB 的多模式镇痛方案的观察组在术后12、24 h 的RSS 均低于对照组，BCS 评分均高于对照组，术后1、2、3 d 静息、活动及压力状态下的VAS 评分均低于对照组（P<0.05），可见ICNB 的多模式镇痛方案可为患者提供较好的舒适度和镇静效果，有效降低术后疼痛。

手术是一种创伤性操作，不可避免引发机体应激状态，导致疼痛介质紊乱，因此，监测患者疼痛介质相关指标可进一步反映患者术后疼痛感受[16]，其中SP、PGE2是机体应激状态下释放的促疼痛介质，而NPY 是一种保护性介质，具有抑制疼痛的作用，是较为代表性的疼痛介质[17]。本研究结果显示，术后观察组血清的SP、PGE2均低于对照组，NPY高于对照组（P<0.05），分析原因是ICNB 是通过局部麻醉方式注入药物，使注射麻醉药物的区域神经冲动传导阻滞，联合全麻醉可同时阻断神经根与中枢神经系统对伤害性刺激的传导，抑制交感神经兴奋，故减轻疼痛感受。IL-6 在神经病理性疼痛和炎症性疼痛的发病机制中起着重要作用。研究表明，抑制这种白细胞介素的治疗可以减轻痛觉，受手术创伤及疼痛的影响，TNF-α 大量释放神经活性物质而加重机体炎症反应，PCT 会因感染在2 h 内迅速增加，IL-6、TNF-α、PCT 可有效反映机体的炎症状态[18-19]。本研究通过结果发现，术后观察组血清IL-6、TNF-α、PCT 均低于对照组（P<0.05），提示ICNB 可能阻滞手术创伤刺激的脊髓传递通路，从而减少炎症因子细胞因子的产生。此外，由于ICNB 可整体改善麻醉，它可以降低患者在麻醉期间的应激反应，减少体内有害刺激和疼痛物质的释放，从而减少血流动力学波动，加之神经阻滞区域的面积有限，发生围手术期并发症的可能性降低。

综上所述，ICBN 可为胸腔镜手术患者提供较好的舒适度和镇静效果，有效降低患者术后72 h 的疼痛，缓解术后应激反应，值得推广应用。