超声引导下多通道臂丛神经阻滞在尺桡骨骨折患者术后镇痛中的应用*

刘燕平 邓锐明 董自强 黄桂明 刘晓成

尺桡骨骨折是临床上较为常见的一种骨折类型，是指尺骨干、桡骨干同时因为一些外力因素所致的骨折症状[1-2]。从解剖学角度看，尺桡骨结构特殊，一旦该部位发生骨折后极易出现骨骼错位情况，一般会导致患侧前臂出现明显的肿胀、疼痛及活动受限表现[3-4]。目前针对前臂相关部位骨折患者一般术中采用神经阻滞的方式进行局部麻醉，既往进行麻醉时采用盲探方式，施术者仅凭个人临床经验对患者实施穿刺，其成功率较低，多数患者可能会面临反复穿刺的痛苦[5]。随着超声技术的不断进步，超声引导下神经阻滞技术也取得了长足发展[6]。为有效提高在超声引导下实施神经阻滞技术时的穿刺精准率，本研究将对多通道精准连续臂丛神经阻滞对尺桡骨骨折患者术后镇痛的效果进行深入探讨，旨在为临床提供更多理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年12 月-2021 年6 月赣州市人民医院接诊的尺桡骨骨折患者80 例作为研究对象。纳入标准：所有患者均符合文献[7]《实用骨科学》中前臂尺桡骨骨折临床诊断标准；均符合美国麻醉医师学会（ASA）分级标准Ⅰ、Ⅱ级。排除标准：前臂存在开放性骨折症状者；伴有严重骨质疏松；存在穿刺禁忌证；不符合相关手术适应证；依从性较差不愿配合。按计算机分组法将所有患者随机分为观察组和对照组，每组40 例。本研究已经医院伦理委员会批准（批准号：20200511），患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 术前按0.05 mg/kg 咪达唑仑（生产厂家：江苏九旭药业有限公司，批准文号：国药准字H20153019，规格：3 mL∶15 mg）+3 µg/kg 芬太尼（生产厂家：国药集团工业有限公司廊坊分公司，批准文号：国药准字H20203713，规格：2 mL∶100 µg）+2 mg/kg 丙泊酚（生产厂家：广东嘉博制药有限公司，批准文号：国药准字H20051843，规格：10 mL∶100 mg）+0.15 mg/kg 阿曲库铵（生产厂家：杭州澳亚生物技术股份有限公司，批准文号：国药准字H20213438，规格：5 mL∶10 mg）进行麻醉诱导，术中采用阿曲库铵0.5 mg/（kg·h）+丙泊酚5 mg/（kg·h）+芬太尼2.5 µg/（kg·h）进行维持麻醉。

1.2.2 术后采用神经阻滞方法 两组均在美国GE公司提供的GE VOLUSON730 pro 彩色多普勒超声引导下采用留置型神经阻滞穿刺针在患者肌间沟臂丛实施神经阻滞，对照组经臂丛神经中干实施单通道阻滞，穿刺针刺入后将留置管置入中干神经，回抽确认无出血；观察组经上、中、下干神经实施多通道精准穿刺，穿刺针刺入后将留置管置入各干神经，回抽确认无出血。阻滞实施完成后两组均统一采用罗哌卡因（生产厂家：瑞阳制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20183151，规格：10 mL∶50 mg）150 mg 与0.9%氯化钠溶液100 mL 充分稀释经静脉注入进行术后镇痛，首次输注剂量为10 mL，后以6 mL/h 的速度持续滴注，若过程中患者自觉疼痛可使用自控按键，每次自控按键可锁定60 min。

1.3 观察指标与评定标准 （1）记录两组术后4、8、12、24 h 疼痛模拟视觉（VAS）评分，分值范围为0～10 分，分值越高表示疼痛程度越严重。（2）记录两组术后疼痛自控按键次数。（3）麻醉满意度。术后3 d，采用本院自拟麻醉满意度表（Cronbach’s α 系数为0.873）进行评价，包含麻醉后的身体状况、沟通技巧、疼痛、麻醉人员态度4个维度，满分为100 分，85～100 分为优，60～84 分为良，<60 分为差，满意度=优+良。（4）不良反应。主要包括恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组，男22 例，女18 例；年龄20～70 岁，平均（45.11±25.89）岁；ASA 分级：Ⅰ级16 例，Ⅱ级24 例。观察组，男24 例，女16 例；年龄18～72 岁，平均（45.72±25.28）岁；ASA 分级：Ⅰ级18 例，Ⅱ级22 例。两组性别、年龄、ASA 分级比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组术后不同时间VAS 评分对比 观察组术后不同时间VAS 评分均低于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组术后不同时间VAS评分对比[分，（）]

表1 两组术后不同时间VAS评分对比[分，（）]

2.3 两组术后疼痛自控按键次数对比 观察组术后疼痛自控按键次数为（3.11±1.12）次，少于对照组的（5.12±1.24）次，差异有统计学意义（t=8.616，P<0.05）。

2.4 两组麻醉满意度对比 观察组麻醉满意度为95.00%（38/40），高于对照组的75.00%（30/40），差异有统计学意义（χ2=12.452，P<0.05），见表2。

表2 两组麻醉满意度对比[例（%）]

2.5 两组不良反应发生情况对比 观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=13.412，P<0.05），见表3。

表3 两组不良反应发生情况对比[例（%）]

3 讨论

尺桡骨骨折在临床中较为多见，是由于暴力外伤所致，其损伤原因主要包括传导性暴力、直接暴力和扭转性暴力等，治疗根本原则在于促进前臂旋转活动功能、增强肌肉力量及关节活动度为主[8-9]。近年来，随着人们对术期无痛及舒适化的医疗需求提高，临床对各类患者实施相关外科手术治疗时往往会采用不同的麻醉方式进行镇痛处理[10]。目前针对尺桡骨骨折患者术后临床多采用经静脉注入药物、单通道神经阻滞及皮下埋管留置等方式进行镇痛，经静脉注入麻醉镇痛药物或可迅速起效，其短期效果较好[11-12]，但若想得到持续的镇痛效果往往需要较大的药物剂量，在此情况下患者术后极易出现消化系统、神经系统、皮肤组织等的不良反应[13]；神经阻滞是一种通过对患者局部神经进行麻醉的术中、术后镇痛技术，既往临床大多会经单通道进行神经阻滞，其无法满足多靶点镇痛，阻滞效果存在一定局限性[14-15]；而皮下埋管留置也是基于单通道神经阻滞实施的。随着超声引导下臂丛神经阻滞技术的不断发展，多通道精准连续臂丛神经阻滞技术在临床上的应用越来越广泛，这对降低患者术中反复穿刺风险及提高术中、术后镇痛效果均有重要意义[16]。

罗哌卡因是麻醉科常用的药物之一，属于酰胺类麻醉药物中的一种，其具有人体心脏毒性小、血液循环系统影响小、持续时间长等特点，可以用于术中麻醉及术后镇痛。文献[16-18]报道，人体腕关节处的神经结构交错复杂，在临床中可同时对多支神经进行阻滞，以提高神经阻滞效果。本研究结果显示，在不同神经阻滞技术下，观察组术后疼痛控制情况更佳，其术后4、8、12、24 h 的VAS 评分均低于对照组，术后疼痛自控按键次数为（3.11±1.12）次，少于对照组的（5.12±1.24）次（P<0.05）。可见该阻滞方式能有效减轻患者术后疼痛感，术后镇痛效果更好，这与王兴耀等[19]的研究具有一定的相似之处。倪洋林等[20]将28 例尺桡骨骨折肥胖患者分为早期组（n=14，给予臂丛神经阻滞麻醉）、晚期组（n=14，给予超声引导下腋路四点法臂丛神经麻醉），研究结果显示晚期组麻醉起效时间短于早期组、维持时间均长于早期组，且阻滞优良率高于早期组（P<0.05）。说明多通道神经阻滞效果更佳，起效更快、维持时间更长。本研究观察组麻醉满意度高于对照组（P<0.05）。说明观察组麻醉方案更能让患者满意。在不良反应对比方面，观察组不良反应发生率低于对照组（P<0.05）。提示多通道神经阻滞能有效减少不良反应，临床安全性高。

综上所述，超声引导下多通道精准连续臂丛神经阻滞可在尺桡骨骨折患者术后起到显著镇痛效果，同时能有效减少术后疼痛自控按键次数，提高患者的麻醉满意度且安全性高，具有较高临床应用价值，但本研究纳入病例数较少，结论尚存在一定局限性。