无麻醉医师参与脑电双频指数监测下的两种清醒镇静方案在支气管镜检查中的应用效果与安全性

张秋娣 何骞 周军 管淑红 徐雄 徐乾乾 戴佩 张素娟

苏州大学医学院附属第三医院呼吸与危重症医学科（江苏常州 213003）

国外已在支气管镜检查时常规使用局部麻醉联合静脉镇静镇痛［1-2］。由于我国医疗资源相对不足，尤其一些基层医院难以在支气管镜室配备专职的麻醉医师，影响了支气管镜镇静镇痛的开展。清醒镇静是指使用一种或几种药物引起中枢抑制，使患者镇静、注意力降低、事后遗忘，但具有语言交流和合作能力［3］，从而提高患者耐受性，降低应激反应，使诊疗操作得以安全进行，可以不需要麻醉医师参与［4-6］。脑电双频指数（bispectral index，BIS）是目前公认的无创、客观的镇静深度监测指标，和传统的麻醉监测方法相比具有较好的准确性和一致性［7-9］。关于无麻醉医师参与的BIS 监测下的清醒镇静在支气管镜检查中的应用的报道较少［10］，镇静镇痛药物的选择也没有一致意见。本研究比较局部麻醉、BIS 指导的右美托咪定联合咪达唑仑和传统的芬太尼联合咪达唑仑的清醒镇静下行支气管镜检查的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象本研究经常州市第一人民医院伦理委员会批准［伦理号（2017）科第001 号（快审）］。选择在2018年9月至2019年7月在苏州大学医学院附属第三医院（常州市第一人民医院）行支气管镜的患者。纳入标准：（1）年龄18～85 岁，男女不限，有支气管镜检查适应证；（2）既往无苯二氮卓类及阿片类等药物过敏史；（3）无出凝血功能障碍及严重心肝、肾等疾病；（4）接受支气管镜检查并签署知情同意书。排除标准：（1）美国麻醉医师协会身体状况分级（ASA 分级）Ⅳ级或Ⅴ级；（2）外周血血小板低于50.0× 109/L；（3）具有神经精神疾病史，需长期服用精神类药物；（4）不配合，或交流障碍无法进行评估，无陪同或监护人；（5）通过人工气道行支气管镜的患者。

1.2 分组按照患者意愿分成局麻组（A 组，利多卡因局部麻醉，签署支气管镜检查同意书）和镇静组（签署无痛支气管镜检查知情同意书）；将镇静组患者按检查顺序编号，根据数字随机表法随机分为B 组（右美托咪定+咪达唑仑）和C 组（芬太尼+咪达唑仑）。

1.3 方法

1.3.1 术前准备充分了解患者病史；完善常规检查；禁食禁饮6 h，前臂留置浅静脉留置针；术前均给予2%利多卡因5 mL 氧气射流雾化吸入15 min，后去枕平卧于检查床，经鼻导管吸氧3 L/分，开通静脉通路，接监护仪监测心电、血压及氧饱和度。镇静组患者使用带有BIS 监测模块的美国太空实验室医学产品公司的太空监护仪（Ultraview SL），连接固定于患者前额的一次性脑电传感器（美国Covidien IIc 公司，186-0106），监测BIS 值。

1.3.2 镇静方法由专职支气管镜护师在呼吸内科副主任及以上有麻醉药品处方权的医师指导下进行，B 组给予盐酸右美托咪定（2 mL：200 μg，江苏恒瑞医药股份有限公司）1 μg/kg（最多50 μg）微量泵入（微量注射泵）10 分，C 组给予芬太尼（枸橼酸芬太尼注射液，10 mL：0.5 mg，宜昌人福药业有限责任公司）1 μg/kg（最多50 μg）静脉注射。镇静组均给予咪达唑仑（咪达唑仑注射液，2 mL：10 mg，江苏恩华药业股份有限公司）0.05 mg/kg 体重（年龄70 岁以上的患者初始剂量不超过3 mg），当BIS 值低于80 时开始行支气管镜检查。当BIS值高于80 时，追加咪达唑仑1 mg，保证BIS 值在60～80，如术中患者咳嗽剧烈或躁动，由术者先进行分泌物清理，效果不佳再予2%利多卡因5 mL 注入，如BIS 值不低于60，由术者决定是否追加咪达唑仑1 mg。

1.3.3 支气管镜检查由本科室具有3年及以上支气管镜操作经验的副主任及以上医师进行支气管镜检查，检查步骤及规程按照“纤维支气管镜（可弯曲支气管镜）临床应用指南（草案）”［11］进行。所有参与研究的人员均熟悉咯血、呼吸衰竭及心肺复苏的抢救流程，熟悉镇静所用的药物及拮抗剂，支气管镜室备有抢救药物及设备。手术类型包括：未活检（观察管腔）；常规活检（支气管腔内病灶活检）、径向超声引导的活检（rEBUS-TBB）、超声支气管镜引导的纵隔淋巴结穿刺（EBUS-TBNA）、介入治疗［包括各种介入治疗（冷冻、APC 圈套、电凝）、支架置入、介入治疗后的钳夹清理、取异物；未活检常规活检和rEBUS-TBB 这3 项均加或不加刷检、支气管肺泡灌洗。两种及以上操作：一次支气管镜做了两种或以上操作。使用的支气管镜型号包括BF-Q290、BF-P290、BF-UC260FW、BF1T260（日本奥林巴斯公司）。术中常规在进入气管、左、右主支气管时及灌洗前分别经支气管镜注入2%利多卡因5 mL。操作时间指从支气管镜进鼻腔开始至检查结束支气管镜退出鼻腔的时间。

1.4 观察指标

1.4.1 镇静效果（1）术者评估：①过声门：很容易4 分，较容易3 分，较困难2 分，困难1 分；②咳嗽评分：采用10 分的视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）：0 表示不咳嗽，10 表示咳嗽剧烈难以忍受；③运动阻碍：因患者躁动术者暂停支气管镜检查由助手进行物理约束；④术者满意度VAS：0 表示很不满意，10 表示很满意。（2）患者评估：检查后4～8 h 电话回访患者或家属，内容包括对检查过程是否知晓；采用VAS 评估不适程度：0 分指完全无不适，10 分指非常不适不能忍受；是否愿意再次行支气管镜检查；采用VAS 评分评估满意度：0 表示非常不满意，10 分表示非常满意。

1.4.2 安全性指标（1）记录生命体征：分别记录在镇静前（T1）、术前（T2）、术中（T3）、手术刚结束（T4）的心率、血压、氧饱和度；（2）术中不良事件：低氧血症：氧饱和度＜90%持续大于30 s；高血压：收缩压＞180 mmHg 或舒张压＞100 mmHg；低血压：收缩压＜90 mmHg（或平均动脉压＜60 mmHg）；心动过速：心率＞100 次/min（如术前高则升高＞20%）；心动过缓：心率＜60次/min（如术前低则降低＞20%）；大出血：出血多导致操作中断；气道痉挛；辅助通气：因低氧经加大吸氧流量、头后仰、托下颌等措施仍无改善行经喉罩、简易呼吸器或面罩、气管插管等辅助通气；终止操作；死亡。

1.5 统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件，计量资料符合正态分布表示为均数±标准差，比较采用方差分析；非正态分布计量资料表示为M（P25，P75），比较采用独立样本Wilcoxon 秩和检验；计数资料表示为例（%），比较采用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般资料比较共658 例患者纳入研究。三组患者的年龄、性别、身高、体质量、ASA分级、支气管镜检查类型的构成比差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组患者一般资料Tab.1 General data of three groups±s

表1 三组患者一般资料Tab.1 General data of three groups±s

组别年龄（岁）男性［例（%）］体质量（kg）身高（cm）ASA ≤Ⅱ级［例（%）］支气管镜检查类型（例）观察管腔活检rEBUS-TBB EBUS-TBNA介入治疗两种类型A 组（n=225）59.99±9.60 148（65.8）63.37±10.19 164.96±8.03 221（98.2）B 组（n=222）58.03±14.04 139（62.6）63.40±11.60 164.81±8.58 219（98.6）C 组（n=211）60.23±11.56 126（59.7）61.76±9.72 165.15±7.18 205（97.2）F/χ2值2.289 1.716 1.701 0.102 1.313 11.606 P 值0.10 0.42 0.18 0.90 0.53 0.31 92 48 69 74 40 74 84 36 64 3 1 6 5 3 7 12 23 17

2.2 三组手术操作时间和麻醉药用量比较操作时间：A 组＜C 组＜B 组（P＜0.001）。利多卡因用量：A 组多于B 组和C 组（P＜0.05），B 组和C 组差异无统计学意义（P＞0.05）。咪达唑仑用量：B 组少于C 组（P＜0.001）。见表2。

2.3 镇静镇痛效果（1）术者评估。过声门的难易：B 组和C 组优于A 组（P＜0.001），B 组和C 组差异无统计学意义；咳嗽评分：C 组低于A 组和B 组（P＜0.05），A 组和B 组差异无统计学意义；满意度评分：A 组和B 组低于C 组（P＜0.05），A 组和B 组差异无统计学意义；出现运动阻碍的比例：B 组多于A 组和C 组，C 组多于A 组（P=0.001）。（2）患者评估：A 组术中知晓率和不适程度高于B 组和C组，A 组满意度VAS 评分、愿意再检率均低于B 组和C 组（P＜0.001）。见表2。

表2 三组麻醉药用量及镇静效果比较Tab.2 Comparison of anesthetic dosage and sedation effect of three groups±s

表2 三组麻醉药用量及镇静效果比较Tab.2 Comparison of anesthetic dosage and sedation effect of three groups±s

注：a，与A 组比，P＜0.05；c，与C 组比，P＜0.05

组别利多卡因量（mg）咪达唑仑量（mg）BIS［M（P25，P75）］最低最高平均操作时间（min）术者评估过声门评分运动阻碍（例）咳嗽（VAS）满意（VAS）患者评估术中知晓（例）不适程度（VAS）满意度（VAS）愿意再检［例（%）］A 组（n=225）392±119- ---B 组（n=222）361±105a 3.05±1.12c C 组（n=211）357±96.5a 3.94±1.13 F/χ2/z 值7.157 114.071 P 值0.001＜0.001 16.93±11.07 65（54，73）c 80（77，84）c 74（67，78）24.40±12.37ac 68（62，73）79（77，81）75（72，77）20.29±10.96a 4.726 4.275 2.019 23.656 0.01 0.018 0.10＜0.001 2.79±0.53 0 3.69±1.62 7.54±1.76 3.07±0.42a 24ac 3.33±1.51c 7.57±2.10c 3.11±0.52a 6a 3.04±1.62a 7.91±1.58a 27.788 50.456 8.855 3.106＜0.001＜0.001＜0.001 0.046 212 3.72±1.91 5.84±1.97 33（14.7）22a 0.19±0.58a 9.75±0.62a 217（97.7）17a 0.14±0.45a 9.65±0.63a 209（99.1）a 455.841 654.391 266.517 488.670＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 不良事件低氧血症发生率：C 组和B 组高于A 组，B 组低于C 组（P＜0.05）；高血压：B 组和C 组低于A 组（P＜0.05），B 组和C 组差异无统计学意义；B组低血压率高于A组和C组（P＜0.05）；心动过速：B 组和C 组低于A 组，B 组低于C 组（P＜0.05）；心动过缓：B 组高于A 组和C 组（P＜0.05）；三组气道痉挛、大出血的发生率差异无统计学意义（P＞0.05），三组患者的低氧血症经托下颌、加大吸氧流量等处理后氧饱和度均能逐渐上升到90%以上，未导致操作中断，也未出现需要辅助通气的患者。A 组和B 组出现的6 例大出血经支气管镜下注入去甲肾上腺、蛇毒血凝酶注射液及静滴脑垂体后叶素止血等治疗后出血止，安全返回病房。未有因支气管镜操作死亡病例。见表3。

3 讨论

（支）气管镜诊疗的镇静/麻醉根据深度可以分为轻度镇静、中度镇静、深度镇静和全身麻醉，轻度和中度镇静可以由经过专门镇静培训的医师负责，不需要麻醉医师的参与［12］。中度镇静，即清醒镇静，适用于支气管镜检查。由于国内麻醉医师缺乏，很多医院尤其是基层医院很难在气管镜室常规配备麻醉医师，所以不需要麻醉医师参与的清醒镇静下进行支气管镜检查适合我国医疗现状。但非麻醉医师把控镇静深度的能力不一，需要更简单、客观的评估方法以提高评估的准确性。BIS 通过放置在前额的电极片采集脑电图信号和皱眉肌活动信号，经过分析直接用数字客观表示镇静深度，是第一个被美国食品药品监督管理局（FDA）批准的镇静深度监测技术，较传统的RASS 镇静评分表等更客观准确［7，13］，适用于无麻醉医师参与的清醒镇静。

国内关于无痛支气管镜的研究多采用监测下的麻醉管理（monitored anesthesia care，MAC）技术［14-15］，因麻醉较深，容易发生呼吸抑制，需要麻醉医师调整药物剂量以控制呼吸。YUAN 等［14］的研究发现术中低氧血症的发生率较高（43.9%），部分患者需要进行气道管理（口咽通气管、喉罩等）。韩锋等［15］的研究中，因低氧血症需要暂停操作并进行改善通气率达11.43%～37.14%。本研究中，无麻醉医生参与、BIS 指导的清醒镇静组，低氧血症的发生率在8.1%～14.7%，没有患者因为不良事件而终止支气管镜检查，也没有患者需要采取辅助通气，提示BIS 监测的清醒镇静安全性好，而患者评估的术中知晓率、不适程度较低、满意度、愿意再检率等都较高，明显优于局麻组，提示镇静效果好，适用于不能配备麻醉医师的基层医院的支气管镜室开展，值得推广。

清醒镇静通常需要镇静与镇痛药物合用，常用的组合为咪唑安定联合芬太尼［16-17］，美国胸科医师学会也推荐苯二氮卓类药物和阿片类药物联合使用，可以增强镇咳及镇痛作用［1］。雒志明等［18］的研究表明在支气管镜检查时咪达唑仑联合芬太尼比局部麻醉有更好的患者耐受性和安全性，但YUAN 等［14］指出，部分患者仍有一定程度的咳嗽、疼痛等不适，仍有一定比例的患者主观感觉痛苦，NOLAN 等［19］发现有约25.4%的患者出现呼吸异常事件，对患者的生命体征有一定影响，可能与芬太尼和咪达唑仑对呼吸的抑制有关。右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素受体激动药，通过作用于蓝斑核的受体起镇静作用，还可以和脊髓核的受体结合起镇痛以及抗焦虑双重作用，可使患者达到近似自然睡眠的状态，对患者呼吸功能影响轻微，无明显呼吸抑制［19-20］，是进行消化内镜时可使用的安全有效的镇静镇痛药物［21］，作为重症患者行气管插管前的镇静药较芬太尼安全，也是重症患者可以选择的镇静药物，适用于不需要气管插管的轻度镇静和清醒镇静［22］，但单独使用或剂量过小不能满足可弯曲支气管镜检查的镇静要求［23］。CONSTANTIN 等［24］的研究发现在ICU 患者中，使用右美托咪定镇静较米达唑仑、丙泊酚等有较短的住ICU 时间、机械通气时间和谵妄发生率，但更易出现心动过缓和低血压。为减少右美托咪定、芬太尼对心率和循环的抑制作用，参考一些文献的用法［16，21，25］，本研究中右美托咪定和芬太尼的剂量均不超过50 μg。

本研究发现，芬太尼联合咪达唑仑方案，利多卡因用量低于局麻组，患者评估的不适程度、术中知晓率和术者评估的过声门难度、咳嗽程度低于局麻组，患者满意度、愿意再检率及术者的满意度高于局麻组，提示该方案能提高患者的舒适度、满意度及术者的满意度，有较好的镇静镇痛效果，与有关研究结果一致［17-18］。而两组不同的方案相比，利多卡因用量、患者满意度、愿意再检率及术者评估的过声门难度差异均无统计学意义，但术者评估的咳嗽程度、术者评估的满意度右美组低于芬太尼组，和局麻组相似，分析可能是由于两种清醒镇静方案有相似的镇静作用，但右美托米定对咳嗽的抑制作用弱于芬太尼，导致右美组的咳嗽程度重，从而导致术者评估的满意度低于芬太尼组。

在支气管镜检查过程中，患者的心率和血压会升高，部分会出现氧饱和度的下降，对安全性有一定的影响。本研究中，局麻组的血压、心率都出现了明显的上升，而芬太尼组的血压和心率的上升幅度都低于局麻组，右美组的血压、心率上升幅度都低于芬太尼组，提示两种清醒镇静方案都减少了生命体征的波动，但右美组的波动更小，生命体征更平稳，与相关研究结果一致［21］。不良事件方面，镇静组低氧血症、心动过缓的发生率均高于局麻组，而右美组低氧血症发生率低于芬太尼组，心动过缓的发生率高于芬太尼组，和CONSTANTIN等［24］的研究一致，分析是由于右美托咪定对呼吸的抑制作用小，较少出现低氧血症，但易出现低血压和心动过缓。镇静组高血压的发生率低于局麻组，降低了支气管镜检查对患者血压升高的影响。由此推测，右美托咪定联合米达唑仑的镇静镇痛方案更适用于血氧不高和血压偏高、心率偏快的患者，而芬太尼联合咪达唑仑方案较适用于血压偏低、心率偏慢的患者。术中所出现的低氧经托下颌、提高吸氧流量等措施均能得到纠正，未有患者需要进行辅助通气，也未有患者因为心律失常导致检查的中断，术后均能安全返回病房。

本研究中，镇静组均有一定比例的患者发生了无意识的躁动，右美组发生率（10.81%）高于芬太尼组（2.84%），有几例患者经助手约束并唤醒后完成检查，分析可能和右美托咪定、芬太尼的用量偏小及两组咪达唑仑的用量不同有关，此外笔者分析右美组的手术时间长于芬太尼组可能与此有关，这也可能是右美组的术者满意度低于芬太尼组的主要原因之一。至于局麻组的操作时间少于镇静组，分析可能是由于本研究中复杂操作（包括超声支气管镜、介入治疗及两种以上检查）所占比例较高（分别为36.9%、48.64%、43.1%），镇静后患者配合，术者操作更从容等所致，与YUAN 等［14］的研究一致。

本研究尚存在以下不足：首先，这是一个单中心研究；其次，支气管镜检查由不同的医师操作，三组未进行手术医师的比较。

支气管镜检查时，和局麻相比，无麻醉医生参与、BIS 指导的清醒镇静安全、有效。两种方案相比，右美托咪定联合咪达唑仑较少出现低氧血症，可以降低支气管镜检查过程中患者的血压和心率的波动，但易出现低血压和心动过缓，更适用于血氧不高和血压偏高、心率偏快的患者，而芬太尼联合咪达唑仑较适用于血压偏低、心率偏慢的患者。