经皮椎体成形术中骨水泥椎间隙渗漏对患者的中期影响

梁建斌 苏一帆

惠州市中大惠亚医院（广东惠州 516081）

随着老年化人口的增多，老年患者伴有骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）的脊柱骨折手术愈发常见。而经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）为椎体压缩性骨折的治疗提供了一条可靠途径，通过向骨折椎体内注入骨水泥，既可增加椎体的强度，又可强化脊柱的力线，维持其稳定性，且手术创伤小，疼痛缓解效果良好，逐渐成为临床医生治疗骨质疏松性脊柱骨折等疼痛性疾患的重要手段［1-2］。随着该技术的逐渐推广，一系列并发症也成为大家关注的焦点，其中骨水泥渗漏是最常见的并发症。国内外大量文献对骨水泥椎间隙渗漏的短期影响进行研究，随访时间平均不超过24 个月，且结果未达一致；另一方面，骨水泥治疗Kummell 病的“玻璃珠效应”［3］是当前的热点难题，是否能在椎间隙方向寻求解决方案迫在眉睫。本文旨在回顾性分析PVP 骨水泥椎间隙渗漏的中期影响（随访时间2～5年），并通过研究结果来作为评估临床新技术开展的理论依据。

1 资料与方法

1.1 病例资料选取2016年1月至2018年12月我院收治的脊柱椎体压缩性骨折患者76 例患者资料作回顾性病例分析，以骨水泥椎间隙是否渗漏分为渗漏组和无渗漏组。渗漏组36 例，男6 例，女30 例，年龄（72±5）岁；骨折脊椎节段为胸椎6 例，胸腰段22 例，腰椎8 例；渗漏方向上为3 例，下为33 例；骨水泥注射量为（4.1± 1.3）mL；随访时间为（33±7）个月，核磁共振指数（MRII=Area×Average）术后为7 819，末次随访时为4 508。无渗漏组40例，男8 例，女32 例，年龄（71±5）岁；骨折脊椎节段为胸椎10 例，胸腰段24 例，腰椎6 例；骨水泥注射量为（3.4 ± 1.6）mL；随访时间为（32 ± 7）个月，核磁共振指数（MRII=Area×Average）术后为25 007，末次随访时为18 691。

两组中女性患者均占多数，两组患者性别、年龄、骨折脊椎节段、随访时间、骨水泥注射量差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。骨水泥渗漏组MRII 值相对较低，随着年龄增长，两组MRII均相对下降，骨水泥注射量渗漏组较无渗漏组减少。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）年龄60～80 岁的老年患者；（2）骨折分度Ⅲ度；（3）CT 显示骨水泥无渗漏或者仅有椎间隙渗漏；（4）单节段骨折。

排除标准：（1）多节段骨折；（2）Ⅰ、Ⅱ度骨折；（3）合并严重心、肺、脑等严重疾病，无法耐受手术需要保守治疗者；（4）合并其他影响VAS 评分和ODI 评分疾病；（5）骨水泥有椎间隙以外的渗漏。

1.3 治疗方法入院检查胸腰椎磁共振、胸腰椎正侧位DR 片，采集病史并进行VAS 评分和ODI 评分。所有患者均局麻下常规行单侧或双侧经皮椎弓根入路手术。注意病椎有“骨折真空区”时骨水泥向真空区注射。本组手术中一旦发现骨水泥渗漏入椎间隙立即停止注射。无论患者是否伴发椎间隙骨水泥渗漏，均术后卧床4 h，术后1 d 戴腰围下地活动并复查胸腰椎正侧位DR 及CT，再次进行VAS 评分和ODI 评分，指导患者腰背肌锻炼，2～3 d 出院，随访2年以上，随访时均采集VAS 评分和ODI 评分，复查胸腰椎正侧位DR。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效观察（1）腰背痛程度：以视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）表示，表3中VAS1 为术后评分，VAS2 为末次随访评分，d VAS=VAS1-VAS2；（2）生活质量的ODI 评分，ODI1 为术后评分，ODI2 为末次随访评分，d ODI=ODI1-ODI2；（3）其他不适症状（如下肢疼痛或者跛行）。

1.4.2 脊柱局部放射学表现的测定（1）X 线侧位椎间隙高度测量（利用PACS 系统，选取胸腰椎侧位片上骨水泥渗漏椎间隙六个顶点a、b、c、d、e、f，ad 间距离为椎间盘前缘高度H1，be 间距离为椎间盘中部高度H2，cf 间距离为椎间盘后缘高度H3），以前缘高度为例，术后记为H1.1，末次随访记为H1.2，d H=Ht.1-Ht.2，无渗漏组测量终板骨折侧椎间隙，如无明显终板骨折，则以上终板为准；（2）病椎Cobb 角（C1 角为病椎间隙Cobb 角，受病椎骨折形态影响较大，不予采用，本研究采用渗漏节段Cobb 角，即C2 角），术后记为Cobb1，末次随访记为Cobb2，d Cobb=Cobb1-Cobb2；（3）MRII 测量（MRI 指数：参考Sobajima 方法［4-5］，在矢状位T2 加权像找出最中央的层面，即显示髓核矢状位最大的纵切面，利用PACS 系统，用鼠标描出髓核所在的相对高信号区，系统自动计算出所描出的髓核面积和平均信号值，两者的乘积即为MRII）。见图1。

图1 脊柱局部放射学表现的测定Fig.1 Determination of local radiological findings of the spine

1.5 统计学方法采用SPSS 17.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组内比较用配对样本t检验，组间比较用独立样本t检验。计数资料以例表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后及末次随访椎间隙高度对比两组末次随访时的椎间隙前缘高度H1、中部高度H2、后缘高度H3 及总体高度Ht（Ht=H1+H2+H3）与术后相比差异无统计学意义（P＞0.05）。两组末次随访时椎间隙总体高度与术后椎间隙总体高度的差值（d H）对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 椎间隙高度统计资料Tab.1 Vertebral gap height data x±s，mm

2.2 术后及末次随访Cobb 角对比两组末次随访时的伤椎Cobb 角与术后相比差异无统计学意义（P＞0.05）。两组末次随访时伤椎Cobb 角与术后伤椎Cobb 角的差值（d Cobb）对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 术后及末次随访疗效及功能评价对比两组末次随访时的VAS 及ODI 评分与术后评分差异无统计学意义（P＞0.05）。两组末次随访与术后的VAS 差值（d VAS）及ODI 差值（d ODI）对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 ODI、VAS 及椎间隙Cobb 角统计资料Tab.2 ODI、VAS and Cobb angle data ±s

表2 ODI、VAS 及椎间隙Cobb 角统计资料Tab.2 ODI、VAS and Cobb angle data ±s

t 值P 值ODI（%）0.301 0.765 VAS 0.211 0.834 Cobb 角ODI1 ODI2 d ODI VAS1 VAS2 d VAS Cobb1 Cobb2 d Cobb渗漏组17.67±6.33 17.22±5.62 0.44±1.46 2.11±0.90 2.00±0.84 0.11±0.90 14.72±6.06 15.67±6.95-0.94±2.41无渗漏组15.30±6.56 15.00±5.96 0.30±1.49 1.95±0.94 1.90±0.64 0.05±0.89 11.90±3.68 12.95±4.17-1.05±3.10 0.116 0.908

3 讨论

脊柱高度是反应脊柱退变的重要指标，骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）患者若不积极治疗，骨折椎体很容易进一步塌陷造成高度的明显改变。骨水泥的出现解决了这一难题，它对骨折椎体内部松质骨形成锚固效应，同时增加椎体强度，使其在应力状态下不再发生微小形变，以此达到稳定骨折的效果［6］。椎体得到强化，高度不易再发生变化，但骨水泥渗漏到椎间隙，其热效应［7］及毒副作用［8-9］却会诱发椎间盘组织损伤，因此，椎间隙高度得到了众多研究的关注。杨傲飞等［6］研究指出骨水泥椎间隙渗漏会加速椎间盘退变，导致椎间隙高度丢失，并提出“骨水泥渗漏高度/椎间盘高度”这个指标，反映渗漏到椎间隙的骨水泥相对于椎间盘高度的相对值，其值越大，椎间盘高度减少率越大，椎间盘退变越严重。向珊珊等［10］也得出类似的结论。陈亮等［11］通过2年多对PKP术后患者的随访，得出末次随访椎间隙前缘、中部、后缘高度与术前比均未见明显变化，但MRII反映出信号不均和强度下降，仍提示骨水泥椎间隙渗漏加速了椎间盘退变。本研究仅随访获得个别患者MRI，测量末次随访MRII 较术后初期确有下降，也指向椎间盘退变表现。骨水泥破坏了椎间盘主要营养系统——终板，加上骨水泥的热效应和毒性对椎间盘细胞的打击，加速椎间盘细胞凋亡，从而椎间盘MRII 下降。按此道理椎间隙应变窄，但实际研究结果椎间隙高度无明显变化，分析其原因，骨水泥体外为流体胶状，注入体内短时间后凝固形成刚性固体，渗漏到椎间隙虽然加快了椎间盘组织的萎缩，但其本身也占据了一定的空间。故本研究认为骨水泥虽然会加速椎间盘组织变性，但并不会引起脊柱整体的退变加速。

骨折节段Cobb角是反应脊柱退变的另一指标，其包含了术椎、椎间隙及临椎，椎间盘变窄、术椎骨折加重及临椎骨折（adjacent vertebral fractures，AVF）均可引起Cobb 角增大，如果术椎及临椎未发生再骨折，那么Cobb 角的改变只能来源于椎间隙的改变。国内外文献对PVP 术后再骨折的报道差异较大，骨水泥分布情况是影响术椎再骨折的重要因素［12］，骨水泥注入量过多易渗漏，但过少又难以实现椎体力学重建效果易导致术椎再骨折［13］。本研究中未发生术椎及临椎再骨折，但骨折节段Cobb 角未见明显变化，且个别病例有角度变小的表现，查阅文献发现何江涛等［14］的研究也得到了类似的结果。分析其原因：（1）本院患者行脊柱正侧位X 线拍摄时均选择平卧位和侧卧位，这种体位下脊柱没有受到应力压迫，故可能无法表现出应力状态下的高度和角度变化；（2）椎间隙高度受到骨水泥本身硬度及体积的影响，没有发生塌陷，甚至有所扩大，导致个别病例Cobb 角反而减小，这一结果再次证实骨水泥椎间隙渗漏不会加速脊柱整体的退变。

ODI 和VAS 评分被广泛用于评估患者治疗效果，诸多研究［15-16］表明短期内不管椎间隙高度有无变化，PVP 的临床疗效并不随着骨水泥的椎间隙渗漏而有所打折。本研究结果也参与支持这一观点，但还是存在个别病例会有评分的升高，1 例病例VAS 评分升高较为明显，结合患者状态考虑为合并腹腔器质性病变所致，但患者未行相应检查，症状间断发作，故未将其排除研究。高龄人群随着年龄的继续增长，可能出现各种器质性病变，整体素质会迅速下滑，巨大变化带来的应力改变可能会改变疼痛的性质及程度，加之老年人骨质疏松随着年龄的增加越来越严重，会影响到ODI及VAS 评分，所以我们得出ODI 和VAS 评分中期随访无明显变化，但更远期改变的研究则较为困难。

正常椎间盘有较强的应力缓冲作用。在承受压应力时，各个部位受力较为均衡。而骨水泥椎间隙渗漏时，多数学者［17］认为渗漏至椎间盘的骨水泥会对邻椎终板形成集中应力，引起邻椎骨折。蔡金辉等［18］研究发现临椎骨折与渗漏的骨水泥量呈正相关，骨水泥注入量＜5 mL组AVF的发生率为20.0%，低于骨水泥注入量≥5 mL 组的35.8%。NIEUWENHUIJSE 等［19］研究表示骨水泥椎间盘渗漏使术后1年内发生AVF 的风险增加5 倍多，且与渗漏骨水泥的体积呈正相关。但李志君等［20］研究PVP 技术治疗Kummell 病，也未发现椎间隙渗漏病例术后出现AVF。本研究中无论术椎上终板骨折或者下终板骨折，均未有临椎再骨折的情况发生。分析其原因，临床操作中当骨水泥出现渗漏时，一般会选择停止注射，所以本研究大部分病例，骨水泥椎间隙渗漏量较少，渗漏到达邻位椎体的终板的情况更少，直接增加邻位椎体的集中应力机会很少，由此AVF 发生几率并不高。此外本研究组在临床工作中，常规强调术后抗骨质疏松治疗，这也可能是降低AVF 的发生率的原因。

本研究存在不足之处：（1）本研究纳入病例数量较少，统计学说服力不够强；（2）本研究所选病例均为本院病例，本地区外来人口较多，部分病例只能依靠网络随访，影响因素较多，研究数据可能存在部分偏倚，造成结果假阴性；（3）本研究未对骨水泥渗漏量或者渗漏高度进行关注，可能对研究结果造成一定影响。

综上所述，本研究得出结论如下：（1）无论PVP 术中有无骨水泥椎间隙渗漏，均未造成中期椎间隙高度的下降及Cobb 角的加大；（2）无论PVP术中有无骨水泥椎间隙渗漏，均未影响到中期临床疗效；（3）无论PVP 术中有无骨水泥椎间隙渗漏，术后均未出现中期临近椎体骨折。根据本研究结果，未来PVP 手术可以考虑利用骨水泥向椎间隙渗漏弥散形成“树根效应”以稳定骨折椎体及骨水泥团块，尤其用来改善Kummell 病易产生的“玻璃珠效应”。