产时超声在第二产程延长中对分娩方式的指导及对母婴结局的影响

魏婧 董晓超 刘蓉 吕筱筠

浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院产科（杭州 310006）

阴道指检法是临床评估胎方位、先露高低及宫口扩张大小的主要方法［1］，然而该方法容易引起产妇不适，主观性较强且准确性较低［2］。超声检查是近年来被应用于产程进展观察的辅助检查方法，可获得较为清晰的图像，不受临床经验及胎头位置的影响，具有较强的客观性和可重复性，有助于监测产妇产程［3-4］，提早制定干预措施，保障母婴安全。第二产程是分娩中的关键阶段，与产妇分娩方式及母婴结局密切相关，可通过产时超声相关参数评估产程进展、分娩时长、分娩方式等。胎头进展角（angle of progression，AOP）和胎头-会阴距离（head-perineum distance，HPD）是反映胎头下降的重要指标，在协助管理产程方面具有一定的应用价值［5］。目前的临床研究探讨了产时超声指标与分娩方式的关系［6-7］，认为HPD 和AOP 对评估胎头进展具有较高的准确性和重复性，可及早发现和处理产程异常，改善分娩结局，但关于超声指标预测分娩时长的研究还较为鲜见。因此，本研究旨在探讨第二产程应用产时超声对分娩方式的指导作用，并分析其对母婴结局的影响，以期为产时超声的临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2021年1月至2022年2月于我院住院分娩的产妇262 例，产妇年龄22～35 岁，平均（26.45 ± 3.42）岁，孕周38～41 周，平均（39.22±1.45）周，根据产妇分娩方式将其分为自然分娩组238 例（经阴道自然分娩）和助产及剖宫产组（阴道助产7例、剖宫产17 例）。纳入标准：（1）初产妇；（2）单胎妊娠，孕周≥37 周；（3）胎儿头位；（4）产妇临床资料完整。排除标准：（1）产妇合并妊高症、糖尿病等不宜继续试产；（2）继发性宫缩乏力，积极纠正后无逆转。本研究经我院伦理委员会审查批准，纳入对象均知情并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集第二产程超过120 min 时的HPD 及AOP 超声数据，与是否镇痛分娩不相关，由产科医师结合阴道指诊及超声测量的数据及胎方位来确诊干预措施，产妇宫口全开由助产士或主任医师行阴道检查后确定，收集分娩结局相关的母儿指标。

1.2.2 产时超声检查方法采用美国GE MicroMaxx型彩色多普勒超声诊断仪对产妇行超声检查，产妇排空膀胱后取仰卧位，经会阴部探查胎儿眼眶、小脑、中线丘脑与产妇盆骨的关系，以判断胎方位。然后于孕妇宫缩期间取矢状切面，胎头轮廓、耻骨联合长轴能清楚显示时采集图像。于会阴矢状切面测量耻骨联合下缘与胎头颅骨轮廓强回声环切线，该切线与耻骨联合长轴的夹角即为AOP（图1A）。将探头旋转90 度取会阴横切面，检测胎头颅骨与会阴的最短间隔，即为HPD（图1B），以上指标均检测3 次取平均值。

图1 AOP 及HPD 的检测方法Fig.1 Detection methods of AOP and HPD

1.3 统计学方法采用EpiData Version 3.1 软件进行双人独立录入，数据分析采用SPSS 22.0 软件。采用t检验对计量资料进行对比分析，采用Mann-WhitneyU检验对非正态分布计量资料进行对比分析，采用χ2检验对计数资料进行对比分析，采用受试者工作特征（receiver operating characteristics，ROC）曲线评价AOP、HPD 对产妇分娩方式的预测效能，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇一般资料比较262 例产妇中，经阴道自然分娩238 例，经阴道助产7 例，剖宫产分娩17 例。与自然分娩组比较，助产及剖宫产组新生儿体质量显著增加，两组产妇年龄、孕周、体质量指数（body mass index，BMI）、产后出血及新生儿出生1 min、5 min Apgar 评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组产妇一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

表1 两组产妇一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

临床特征年龄（岁）孕周（中位数，周）BMI（kg/m2）新生儿出生体质量产后出血［例（%）］1 min Apgar 评分（中位数）5 min Apgar 评分（中位数）自然分娩组（n=238）26.02±3.35 39.85 27.55±3.96 3 361.52±358.12 19（7.98）10 10助产及剖宫产组（n=24）26.58±3.47 40.55 28.85±3.61 3 697.74±195.88 3（12.50）9 10 t/χ2值1.327 2.718 1.961 6.163 0.578-1.710-0.286 P 值0.186 0.009 0.055＜0.001 0.447 0.191 0.775

2.2 纳入产妇超声监测结果262 例产妇产时超声检查均获得胎方位判断图像（图2），其枕前位98 例，枕横位62 例，枕后位102 例。产时超声与胎头下降位置相关AOP 测量图像见图3，AOP 测值范围为86°～164°，均值为（122.84±13.55）°，产时超声检查与胎头下降位置相关HPD 测量图像见图4，测量范围为3.2～7.9 cm，均值为（4.48±0.85）cm。产妇宫口扩张测量图像见图5，纳入产妇宫口扩张大小为3～10 cm，平均测量值为（6.03±1.88）cm。

图2 产时超声胎方位判断图像Fig.2 Prenatal ultrasound fetal orientation judgment image

图3 产时超声与胎头下降位置相关AOP 图像Fig.3 AOP images related to the descending position of fetal head by intrapartum ultrasound

图4 产时超声与胎头下降位置相关HPD 图像Fig.4 HPD images related to the descending position of fetal head by intrapartum ultrasound

图5 产时超声测量宫口大小图Fig.5 Measurement of uterine orifice size by intrapartum ultrasound

2.3 两组产妇超声特征比较与自然分娩产妇比较，助产及剖宫产组产妇AOP 显著降低，HPD 及胎方位非枕前位比例显著增加（P＜0.05），见表2。

表2 两组超声特征比较Tab.2 Comparison of ultrasonic characteristics between the two groups±s

表2 两组超声特征比较Tab.2 Comparison of ultrasonic characteristics between the two groups±s

组别自然分娩组助产及剖宫产组t/χ2值P值例数238 24 AOP（°）137.35±14.16 119.12±8.91 4.589＜0.001 HPD（cm）4.10±0.78 5.42±0.80 5.521＜0.001胎方位非枕前位［例（%）］95（39.92）17（70.83）8.515 0.004

2.4 产时超声对分娩方式的预测价值AOP 预测阴道自然分娩的ROC 曲线下面积（AUC）为0.758（95%CI：0.682～0.834，P＜0.001），灵敏度为83.61%，特异度为86.79%，最佳截断值为124.77°；HPD 预测阴道自然分娩的AUC 为0.732（95%CI：0.682～0.782，P＜0.001），灵敏度为79.28%，特异度为81.52%，最佳截断值为4.62 cm。见表3、图6。

表3 ROC 曲线分析AOP 及HPD 对产妇阴道自然分娩的预测价值Tab.3 ROC curve analysis of the predictive value of AOP and HPD on vaginal natural delivery

图6 产时超声对产妇分娩方式的预测价值Fig.6 The predictive value of intrapartum ultrasound in maternal delivery mode

2.5 不同产时超声特征产妇分娩方式比较以本研究中AOP、HPD 中位数为截点进行分组，对比不同产时超声特征产妇分娩结局。结果显示，AOP＞135°产妇自然分娩率显著高于AOP ≤135°产妇，HPD ≤4 cm 产妇自然分娩率显著高于HPD＞4 cm产妇，差异均有统计学意义（P＜0.001），见表4。

表4 不同产时超声特征产妇分娩方式比较Tab.4 Comparison of different ultrasonic characteristics of labor and delivery modes of parturients 例（%）

2.6 不同产时超声特征产妇分娩时长比较AOP＞135°产妇分娩时长显著低于AOP ≤135°产妇（48 minvs.70 min，P＜0.05），HPD ≤4 cm 产妇分娩时长显著低于HPD＞4 cm 产妇（47 minvs.66 min，P＜0.05），见图7。

图7 不同产时超声特征产妇分娩时长比较Fig.7 Comparison of delivery time of parturients with different ultrasonic characteristics

3 讨论

第二产程分娩的重要阶段，第二产程时长不仅与分娩方式有关，还影响着母婴结局［8］。研究表明［9］，第二产程采用剖宫产分娩将增加产妇术后发热、感染及出血的风险。因此，正确评估并处理产程对于降低剖宫产率及改善母婴预后具有重要意义。但由于产道解剖结构的复杂性，宫缩、胎心及阴道内诊不仅会引起孕妇不适，还可能导致阴道感染［10］，并且检查结果受临床医师诊断经验、枕后位、胎头受压塑型等因素的影响，导致不良母婴结局［11］。而超声检查可较为准确地判断胎儿方位，从而评估产程进展，并且不受前羊膜囊及产瘤等因素的干扰，具有良好的客观性和准确性［12-13］。胎头位置作为产程监护中的重要内容，与宫口扩张程度高度相关，可评估分娩方式、剩余分娩时长等［14］，经会阴超声检查参数HPD 及AOP 均与内检呈明显线性关系，其重复性较好，近年来成为临床评估产程进展的指标之一［15］。

MARSOOSI 等［16］研究表明，第二产程初期产妇AOP≥126°最终经阴道分娩的概率为90.8%，则剩余分娩时长随第二产程AOP 的增大而缩短。CIACIURA-JARNO 等［17］研究表明，当宫口全开时，AOP≥126°的产妇均经阴道自然分娩，其预测阴道分娩的cut-off 值为146°，敏感度和特异度分别为78.6%和75.0%。KAMEYAMA 等［18］在第二产程应用超声监测AOP 及HPD，结果显示，第二产程早期分娩组HPD 及AOP 均与剖宫产组存在显著差异，其中HPD＞56 mm 时产妇自然分娩的可能性较大。本研究结果显示，助产及剖宫产组产妇AOP较自然分娩产妇显著降低，而HPD 则较自然分娩产妇显著增加，进一步通过ROC 曲线分析发现，AOP 预测阴道自然分娩的ROC 曲线下面积（AUC）为0.758（95%CI：0.682～0.834），灵敏度为83.61%，特异度为86.79%，最佳截断值为124.77°；HPD 预测阴道自然分娩的AUC 为0.732（95%CI：0.682～0.782），灵敏度为79.28%，特异度为81.52%，最佳截断值为4.62 cm。提示经会阴超声检查AOP 及HPD均对自然分娩具有一定的预测价值，与钟润鸣等［19］的研究结果一致。以本研究中AOP、HPD 中位数为截点进行分组，对比不同产时超声特征产妇分娩结局，结果显示，AOP＞135°产妇自然分娩率显著高于AOP ≤135°产妇，HPD ≤4 cm 产妇自然分娩率显著高于HPD＞4 cm产妇，与霍格格等［20］的研究结果一致，但与程娟娟等［21］的研究结果存在差异，分析可能与纳入样本量的差异有关。

AOP、HPD 与产妇分娩时长存在密切联系，YONETANI 等［22］通过测量557 名产妇AOP 和大脑中线角（middle angle，MLA）发现，初产妇AOP ≥160°，经产妇AOP ≥150°，第二产程时间将显著缩短，通常在2 h 内完成分娩。GHI 等［23］通过对比胎头位置与第二产程活跃期的关系发现，随着AOP的增大和HPD 的降低，产妇分娩时长逐渐降低。本研究中，AOP 低于135°产妇分娩时长显著增加，HPD 超过4 cm 的产妇分娩时长显著增加，提示AOP、HPD 均可作为预测产妇分娩时长的敏感指标。

然而，本研究为单中心研究，且本研究样本收集时间较短，存在样本量较少的问题，今后将联合多中心进行更大样本量的研究，以验证本研究结论。此外，本研究虽显示AOP 和HDP 与产妇分娩方式及分娩时长存在一定的相关性，但未得出如何依据超声指标决定分娩方式，今后将探讨如何使用超声干预分娩方式，以改善分娩结局。

综上所述，第二产程应用产时超声测量AOP和HPD 可评估分娩方式及分娩时长。临床医师可通过超声检测评估产程动态进展，及早制定干预措施，保障母婴安全。虽然产时超声在判断胎方位、胎先露、预测分娩方式和时长方面显示出良好的效能，且被产妇所接受，但目前产时超声并未在临床产科广泛使用，可能是由于产科医师及助产士缺乏基本的超声技术培训等，因而在临床工作中，应加强对产科工作者的理论和实践培训，提高其对超声判断胎方位和先露位置的准确性，使超声成为协助分娩的重要工具。