婴幼儿VACTERL综合征与抗磷脂综合征1例

张益玮，王征莹，赵红光，崔 钊△

(1.长春市儿童医院普外及新生儿外科，吉林 长春 130021;2.吉林大学白求恩第一医院,吉林 长春 130021)

VATER综合征首先由Quan和Smith于1972年提出，代表一组先天性畸形，发病较为罕见[1]。主要包括脊柱畸形(V)、先天性肛门直肠畸形(A)、气管食管瘘(TE)及肾脏缺陷(R)的随机组合病变。后经过发展该病范围又有扩大，即VACTERL综合征：以上2种畸形再加上心血管(C)及肢体畸形(L)。目前，一致认为只要存在以上3种或以上畸形即可确认为VACTERL综合征。长春市儿童医院收治的1例患儿存在脊柱、肾脏、肛门直肠畸形，现报道如下。

1 临床资料

患儿，女，9个月。因便秘半个月于2020年6月收入院。入院前半个月患儿无明显诱因出现便秘，每3～5天1次，大便干燥，便时呈痛苦表情。6 d前患儿停止排便，无发热、恶心、呕吐、腹胀、心慌、胸闷、气短等。饮食、睡眠良，无呛咳表现。体重近期未见明显下降。其母患有抗磷脂综合征，孕7产1，前6胎均早期自然流产，本例患儿(第7胎)在胎儿期即发现右肾缺如，其母经抗凝对症治疗后于32周因胎盘早剥出血剖宫产。无家族类似史(入院后对其祖父母、外祖父母、父母、患儿进行基因检测未发现异常)。入院时查体：一般状态良好，发育正常。心、肺均未见异常，四肢未见畸形。腹平软，无压痛，未扪及包块，肠鸣音正常。肛门隐窝处无正常肛门，于原位可见一大小约0.5 cm瘘口。骶尾部可见皮肤凹陷，未见窦道及瘘管，可扪及骨性隆起。入院后进行相关辅助检查：胸部CT联合三维重建检查示双肺纹理增强，胸12椎考虑为蝴蝶椎。见图1。右肾区未见肾轮廓。见图2。腰骶椎核磁检查示胸12椎形态异常，考虑为蝴蝶椎，脊髓中央管增宽，脊髓圆锥内呈囊样扩张。见图3。泌尿系彩色多普勒超声检查示右肾缺如，左肾代偿性增大。心脏彩色多普勒超声检查示三尖瓣轻度反流。患儿排便异常考虑为先天性肛门畸形，遂完成相关检查后进行肠道准备于2020年6月26日行肛门成形术。手术顺利。见图4。

2 讨 论

随着现在医疗技术日益发达,很多畸形已可通过外科手术矫正或缓解，从而提高患儿生存率及改善其生活质量。VACTERL综合征患儿存在多系统器官联合畸形，常仅解决一些紧急的、外在的或易于发现的畸形，而忽视一些隐藏的或潜在的疾患，随着患儿的生长、发育多带来严重的危害[2-3]。据文献报道，在先天性直肠肛门畸形的患儿中，如联合存在骶骨发育异常则早期诊治可有效避免因此导致的骶尾部神经进行性损伤，从而大大提高患儿生活质量[4]。本例患儿主要为排便困难，故入院后行肛门成形术，术后痊愈出院。出院后1、3、6、12个月随访患儿发育正常，自主排便，无便秘或污便表现，行肛门直肠测压检测未见异常，预后良好。但本例患儿仍存在脊柱、肾脏的缺陷，将给患儿日后的生活与心理带来沉重的负担。因此，如何尽量避免和降低VACTEL综合征的发生，同时提高此综合征的早期诊断具有重要意义。

VACTERL综合征被认为与胚胎中胚层发育受阻或缺陷相关。中胚叶一般在孕早期4～6周内完成，食管气管、心血管、脊柱四肢、肾脏、直肠肛门等同源于中胚层，如此时因各种因素导致中胚层发育受阻则多会出现多个组织器官受累情况，从而增加此综合征发病率[5-6]。已经有研究表明，单一脐动脉与VACTER高发病率密切相关，其他病因可能与母亲孕早期口服某些致畸药物、放射线照射等致畸不利的内外环境有关[7]。本例患儿经分析考虑可能与其母患有抗磷脂综合征相关。

抗磷脂综合征是一种自身免疫性疾病，表现为反复动脉或静脉血栓、病态妊娠和抗磷脂抗体持续阳性的疾患。目前，已明确抗磷脂综合征可导致不良妊娠结局，包括复发性流产、胎死宫内、子痫前期、HELLP综合征、胎儿生长受限、早产等，其中大多数发生在孕早期，50%发生在孕10周内[8]。已明确其发生机制为抗磷脂抗体特异性抗原反应致胎盘内血栓形成，不良诱因：(1)血栓栓塞；(2)抗磷脂抗体作用于绒毛外滋养细胞，降低其增殖侵袭能力，使子宫螺旋动脉血管重铸障碍，减少或中断胎盘的血流，使胎儿乏氧及缺少营养物质，严重者导致胚胎生长发育障碍、子痫前期、流产或死胎；(3)激活补体系统，影响正常妊娠所需的血管生成因子；(4)影响受精卵的着床和发育；(5)干扰细胞信息传导[9]。总之，抗磷脂综合征极易影响胚胎中胚层的发育。

本例患儿母亲经孕早期反复流产后明确患有抗磷脂综合征，于当地血液科系统、规范地给予阿司匹林、低分子量肝素(此二者经大量动物研究表明没有任何畸变或胎儿毒性作用，且经大量临床试验研究表明此二者联合应用在习惯性流产患者中安全、有效，可降低流产风险，提高活产率，妊娠结局良好[10-11])。抗凝治疗后妊娠未再发生流产或死胎，但于孕早期仍发现泌尿系统畸形(右肾缺如)，虽大大改善了妊娠结局，但仍对胎儿胚胎中胚层的发育产生了影响，出生后经系统检查明确存在VACTERL综合征。目前，国内外均未见相关文献报道抗磷脂综合征与VACTERL综合征的联系程度及发生机制如何，但作者认为，基于抗磷脂综合征的发病机制对妊娠的特有影响将可能是增加VACTERL发病率的诱因之一。当然，此观点仍需临床大量的实践与论证。

综上所述，如发现母亲患有抗磷脂综合征的患儿应警惕先天性畸形的存在，尤其是当存在VACTERL综合征中涉及的某一系统或器官畸形，即应该对患儿参照VACTERL相关性进行全面检查，明确各系统器官有无合并畸形，提高VACTERL综合征诊断率，减少患儿并发症的发生。在明确患儿有无多发畸形的同时进一步搜集抗磷脂综合征与VACTERL综合征相关性的临床病例，进而为进一步研究二者之间的关系及发病机制提供参考。