Rendu-Osler-Weber综合征1例并文献复习

徐亚红，李燕飞，陈 智，徐舒佳

(深圳市前海蛇口自贸区医院：1.儿科；2.消化内科，广东 深圳 518000)

Rendu-Osler-Weber综合征(ORPHA774)也称为遗传性出血性毛细血管扩张症(HHT)，以毛细血管扩张和动静脉畸形为特征，可发生在身体的任何器官[1]。因临床表现多样，HHT患者通常会去不同的科室就诊。然而，由于该病的罕见性和临床医师对该疾病认识不足，患者通常需经历较长时间才得以诊断，甚至有可能漏诊及误诊[2]。鼻出血是HHT患者最早和最常见症状，出现的平均年龄为(11.0±7.1)岁，其次为消化道出血，出现的平均年龄为(55.4±12.8)岁[3]。迄今为止，有许多病例报告和病例分析报道了显性或隐性胃肠道出血患者，但仍然缺乏与HHT相关胃肠道出血的具体数据[4]。本院收治1例HHT患者，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，33岁，因黑便7 d于2021年4月10日到本院就诊。患者入院前7 d前排黑色糊状便，每天1次，伴反酸、腹胀等，无呕吐、发热等，自服“保济丸”症状无缓解。入院前1 d黑便次数增多，排黑色糊状便4次，诉头晕、乏力及冷汗，到本院急诊就诊，查血常规示血红蛋白(Hb)81.00 g/L，给予奥美拉唑抑酸及卡络磺钠止血治疗，为进一步治疗以消化道出血收入本院消化内科住院部。入院近1周以来患者体重无明显下降。入院后查体：体温 36.8 ℃，心率98次/分，呼吸频率18次/分，血压131/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清楚，精神一般，贫血面容，全身皮肤可见散在瘀斑及扩张毛细血管，无黄染，未见蜘蛛痣、肝掌等。心、肺查体未见异常。腹壁静脉无曲张，腹平软，未触及包块，无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝、胆、脾肋下均未扪及，莫非氏征阴性，肠鸣音3～5次/分。神经系统查体未见异常。既往史：自幼间断有鼻出血及牙龈出血症状，皮肤出现散在瘀斑及扩张毛细血管时间不详。家族史：患者姐姐、弟弟及妹妹自幼均间断有鼻出血及牙龈出血症状，皮肤出现散在瘀斑及扩张毛细血管时间不详。入院前辅助检查：血常规检查示红细胞2.78×1012L-1，Hb 81.00 g/L，血细胞比容25.30%，电解质、肝酶、心肌酶、肾功能、凝血四项、急诊感染8项检查均未见异常。心电图检查示窦性心动过速。入院后辅助检查：血常规检查示红细胞1.64×1012L-1～2.93×1012L-1，Hb 50.00～76.00 g/L，血细胞比容16.30%～25.60%。大便常规检查示隐血阳性，颜色黑，高倍镜检查白细胞阴性，大便隐血试验阳性。幽门螺杆菌(Hp)检测示Hp-1 阳性，Hp血清学检测阳性。尿常规检查未见异常。2021年4月10日第1次电子胃十二指肠镜检查示胃底杜氏溃疡并活动性出血。给予内镜止血治疗(钛夹止血+注射止血术)。见图1。2021年4月15日第2次电子胃十二指肠镜检查示胃多发血管畸形伴活动性出血，给予金属夹止血。见图2。入院后给予奥美拉唑抑酸、输注红细胞及2次内镜止血治疗(钛夹止血+注射止血)，给予禁食、补液、维持内环境平衡等治疗。患者于2021年4月21日病情好转办理出院。

2 讨 论

HHT是一种少见的遗传性血管疾病，遗传方式为常染色显性遗传，全球发病率为1/5 000～1/8 000[3]。可使用CURACAO标准(复发性鼻出血、黏膜-皮肤毛细血管扩张、内脏病变和家族史)进行临床诊断或通过基因检测进行诊断，其中符合CURACAO标准4项中3项者即可确诊，符合2项者为临床疑似，已确认的基因突变位点包括ENG、ACVRL1/ALK1和MADH4/SMAD4[1,5-6]。胃肠道出血是仅次于鼻出血的最常见症状，13%～30%的HHT患者会出现这种情况，常见发病年龄为50岁以后[7]。因此，许多确诊或未确诊的HHT患者可能出现贫血，在这种情况下有必要寻找其他出血部位，如胃肠道[8]。

有关HHT的治疗目前暂无明确、有效的方案，主要以缓解症状及支持性治疗为主[4]。HHT患者合并消化道出血多为难治性，且复发率较高，2020年发布的最新HHT国际指南提出：(1)轻度HHT相关胃肠道出血患者可考虑给予口服抗纤溶药物治疗；(2)中重度HHT相关胃肠道出血患者可考虑静脉注射贝伐单抗或其他抗人血管内皮生长因子药物治疗；(3)内镜氩离子凝固检查只能在内镜检查时少量使用；(4)临床医师应对HHT相关胃肠道出血严重程度进行分级，并根据相应严重程度制定不同治疗方案[9]。一项前瞻性Ⅱ期临床试验分析了沙利度胺治疗HHT严重复发性鼻出血患者的疗效，结果显示，沙利度胺可有效减少鼻出血和输血需求，改善贫血状况，并实现快速、持久的临床改善，目前已用于临床[10]。

本例33岁男性HHT患者因黑便1周就诊，既往有多次鼻出血病史，家庭成员中3人(哥哥、姐姐及妹妹)有鼻出血症状，查体全身皮肤可见散在瘀斑及扩张毛细血管，胃镜检查提示胃多发血管畸形伴活动性出血，排除血液疾病及严重消化道疾病，依据CURACAO标准，诊断HHT明确。在本例患者的诊疗过程中侧重于止血及对症治疗，病情好转后予出院，欠缺基因检测，同时未将本例患者按指南分级系统管理，在后续随访中需进一步完善。

总之，HHT是一种罕见的而且容易漏、误诊的遗传性出血性疾病，应引起临床医师的广泛关注，以便制定既安全又经济的有针对性的合理管理策略，同时，需进行更多的研究帮助临床决策，以期为患者带来最佳治疗方案[6]。