潘张华,陶静,方磊,黄晓旭
1.安徽医科大学附属安庆第一人民医院手术室,安徽安庆 246003; 2.安徽医科大学附属安庆第一人民医院护理部,安徽安庆 246003;3.安徽医科大学附属安庆第一人民医院胃肠外科,安徽安庆 246003; 4.皖南医学院弋矶山医院胃肠外科,安徽芜湖 241004
腹腔镜手术是目前成熟的微创手术之一,其创伤小,恢复快,在临床应用广泛[1]。术中低体温为腹腔镜手术中常见现象,受高龄、组织老化、血液循环慢、皮下脂肪薄等因素影响,老年患者更易发生,不仅会对患者凝血功能及循环、呼吸、中枢神经系统造成影响,还会引发寒战、躁动等并发症,严重影响患者术后康复[2⁃3]。虽然当前有关腹腔镜老年手术患者保温干预的研究较多,但大部分是单一保温干预。据相关研究报道,科学有效的护理干预在术中低体温预防中具有重要意义[4⁃5]。基于循证理论的护理干预是指提出护理问题,并针对该问题找出目前最优科研成果,同时结合临床实践,制定科学有效护理计划,并实施护理干预。为此,本研究探究基于循证理论的专项保温干预对老年腹腔镜手术患者术中低体温及术后康复的影响,现报道如下。
选择2020年1月—2022年1月安徽医科大学附属安庆第一人民医院收治的行全麻下腹腔镜手术的老年患者160 例。纳选标准:(1)均于安徽医科大学附属安庆第一人民医院行择期全麻下腹腔镜手术;(2)年龄>60 岁;(3)术前体温正常,且近半个月无感染、发热史;(4)意识清楚,沟通、理解能力正常;(5)知情同意。排除标准:(1)有手术禁忌症者;(2)合并凝血功能异常、免疫性疾病、代谢性疾病、恶性肿瘤者;(3)存在严重的心肺疾患、四肢末梢病变患者;(4)有明确精神疾病,或聋哑者。患者年龄60 ~75 岁,按照随机数表法将其分为对照组与观察组各80 例。本研究获得安徽医科大学附属安庆第一人民医院伦理委员会批准。
1.2.1 对照组接受常规体温护理:术前主动评估患者疾病认知度及心理情况,并对其进行相应健康宣教及心理疏导,以协助患者纠正错误认知及改善负性情绪;患者进入手术室前30 min 调整手术室温度、湿度至24~26℃、50%~60%;患者麻醉成功后在其非手术部位加盖被褥;术中密切监测患者体温变化,一旦发现异常及时报告手术医师进行相应处理;术后为患者加盖棉被保温。
1.2.2 观察组接受基于循证理论的专项保温干预:(1)成立循证小组:组建循证小组,组长为护理部副主任,组员包括相关外科主任医师及护士长若干名、手术室护士长1 名、主管护师2 名、护师4 名,护士筛选要求为手术室工作2年以上、本科以上学历、高年资且兼具一定临床科研与文献检索能力的护理人员。其中组长主要负责循证理论知识培训、考核,组织开展会议,协调组员间的关系,并监督与指导本研究开展及保温干预实施期间各项事宜;组员工作职责为检索文献、筛选实证、整理资料及数据。(2)制定专项保温干预计划:循证小组全体成员一起参与制定老年腹腔镜手术患者的专项保温干预计划。小组首先解读和培训循证方案,再提出老年腹腔镜手术患者待解决的护理问题,并针对问题查找相关文献,分析文献可行性并择优选出最佳实证,同时与安徽医科大学附属安庆第一人民医院临床经验相结合制定专项保温干预计划,具体如下。①提出循证问题:老年腹腔镜手术患者术中出现低体温;②寻求证据:通过“手术低体温”、“低体温并发症”等关键词在循证医学杂志临床证据、 PubMed Clinical Queries、 Medline 等数据库进行文献检索以查找相关证据,并对证据进行分类评价,选择有对照组、设计完善、大样本量、可信度级别高、统计分析无误的实验研究纳入评价范围,寻找最佳证据进行专项保温干预计划的制定,迁移至真实情境。(3)实施专项保温干预计划:①术前加强管理,展开健康宣教。术前评估患者一般情况,尤其是其是否为术中低体温高危患者,评价标准为高危患者符合下述条目中4 条及以上,中危患者符合任意3 条,低危患者符合任意2 条,条目为高龄、全身麻醉、手术时间>90 min、术中需输血及使用大量冲洗液、手术裸露面积较大、基础疾病多体质较差;同时积极主动与患者交流,简单介绍手术实施流程,使其加强了解手术,强化治疗信心,降低因不良情绪引起应激反应而致使的术中低体温发生率。②术中加强保温干预与医护配合度。按照评估结果及手术类型选择合适的保温干预方法。低危患者:患者进入手术室前30 min 调整手术室温度、湿度至24 ~26℃、 50%~60%;推入手术室时,将棉被覆盖在患者身上以减少对流散热,起到保温作用;患者非手术部位直接加盖保温毯,同时调整恒温毯至37~40℃并维持加盖于患者非手术部位;术中密切监测患者耳温或鼻咽温,发现异常及时告知并行相应处理;术毕前30 min 调整麻醉恢复室温、湿度至与手术室相同;术毕转运患者至麻醉恢复室时注意体表覆盖以减少对流散热。中高危患者:在低危保温措施上分别预热术中需用到的冲洗液、消毒液、补液液体至37 ~40℃、 36 ~37℃、 37℃;提前从保温箱中将血袋取出并置于室温下;预先将加热毯平铺于手术床床单下以保持患者体温稳定。
(1)不同时间体温:测量并记录2 组进入手术室时(T1)、麻醉后(T2)、手术60 min(T3)、术毕30 min(T4)的体温变化情况。(2)麻醉恢复时间及住院时间:观察并记录2 组自主呼吸恢复时长、意识恢复时长及住院时长。(3)并发症:观察并记录2 组术中低体温(即体核温度≤36℃)、术中躁动、术中寒战等并发症发生情况。(4)术后康复质量:采用术后恢复质量量表(physician quality reporting system,PQRS)[6]评估2 组术后1 d 整体康复情况,该表包括生理功能、伤害性刺激、情感、日常生活活动能力及认知功能恢复等内容,与术前总分之差为恢复等级,其中评分≥41 分为恢复极差,评分21~40 分为恢复差,评分1 ~20 分为恢复中等,评分≤0 分为恢复优良。
使用统计软件SPSS22.0 进行数据分析。计数资料例行χ2或秩和检验,以例和百分率表示;计量资料符合正态分布,行t检验或重复测量方差检验,以均数±标准差(±s)表示;以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 组基础资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 2 组一般情况对比[例(%), x —±s]
2 组组间、时间、交互效应差异均有统计学意义(F=139.216、95.455、14.557,P<0.05);2 组T1 时间段体温对比差异无统计学意义(P>0.05);观察组T2、T3、 T4 时间段体温均比对照组高(P<0.05)。见表2。
表2 2 组不同时间体温对比(±s,℃)
表2 2 组不同时间体温对比(±s,℃)
组别 T1 T2 T3 T4观察组(n =80)36.75 ±0.23 36.64 ±0.30 36.47 ±0.25 36.39 ±0.29对照组(n =80)36.73 ±0.21 36.31 ±0.35 36.10 ±0.32 36.01 ±0.38 t 0.574 6.403 8.150 7.110 P 0.567 <0.001 <0.001 <0.001
观察组自主呼吸恢复时长、意识恢复时长及住院时长均比对照组短(P<0.05)。见表3。
表3 2 组麻醉恢复时间及住院时长对比(±s)
表3 2 组麻醉恢复时间及住院时长对比(±s)
组别 自主呼吸恢复时长(min)意识恢复时长(min)住院时长(d)观察组(n =80)13.27 ±3.71 18.69 ±3.85 5.65 ±0.83对照组(n =80)18.62 ±5.19 26.51 ±4.92 7.38 ±1.16 t 7.501 11.196 10.848 P<0.001 <0.001 <0.001
观察组术中低体温、术中躁动、术中寒战发生率均比对照组低(P<0.05)。见表4。
表4 2 组并发症对比[例(%)]
观察组术后康复质量优于对照组(P<0.05)。见表5。
表5 2 组术后康复质量对比[例(%)]
术中低体温为手术开展常见不良反应,其发生的危险因素包括术中出血多、手术时间长、低温环境等[7⁃8]。据报道,腹腔镜手术中低体温的发生率较高[9],尤其是老年患者因年龄较大、机体功能低下,更易发生术中低体温。术中低体温可降低患者代谢能力,影响多个系统功能,增加并发症发生风险。因此,十分有必要对老年腹腔镜手术患者进行科学有效专项保温干预。
既往常规保温护理多以术后保温为主,加之保温措施缺乏系统性、针对性,导致整体保温效果不理想。循证理论可简单理解为“遵循证据的理论”,证据为其核心,而循证理论指导的护理干预是指在循证理论指导下,将科研成果、临床经验有效结合,并以此为依据制定与实施护理干预。王一羽等[10]报道,对老年外科手术患者进行以循证研究为依据的综合保温干预可以明显改善患者不同时间点体核温度,预防术中低体温。任建兰等[11]将108 例腹腔镜胆囊切除术患者作为研究对象,研究发现经循证支持的集束化保温护理干预后患者各时间点体温基本维持在同一水平。本研究中,观察组T2、 T3、 T4 时间段体温均比对照组高,与上述报道相似,提示基于循证理论的专项保温干预可维持老年腹腔镜手术患者术中体温相对稳定。分析原因可能是本研究在循证理论指导下实施保温干预,将老年腹腔镜手术患者术中低体温作为主要的循证护理问题,通过对相关文献进行检索以收集证据,并进行综合分析,找出术中低体温发生原因,针对原因检索相关文献中与预防术中低体温有关的护理干预方法,分析可行性、真实性后择优选出实证,并与本院临床经验相结合以制定科学有效的专项保温干预计划,如术前评估患者术中低体温的风险程度有利于术中实施相应干预,同时术前做好心理护理以预防不良情绪导致的术中低体温,术中在基础保温上增加保温毯、恒温毯、加温毯等保温工具,并加温术中所需液体,从而使术中低体温的预防干预措施更加具有针对性、系统性,有利于更好维持患者术中体温,预防术后低体温[12⁃13]。
相关研究报道,术中低体温会对患者多系统功能产生影响,致使机体新陈代谢能力出现异常,影响麻醉恢复效果,引发多种并发症,延长术后康复时间[14⁃15]。本研究中,观察组自主呼吸恢复时长、意识恢复时长及住院时长均比对照组短,术中低体温、术中躁动、术中寒战发生率均比对照组低,表明基于循证理论的专项保温干预可明显缩短老年腹腔镜手术患者麻醉恢复时间及住院时间,降低术中低体温等并发症发生率,与赵玉芳等[16]研究结果类似。但与之不同的是本研究还利用PQRS 量表评估患者术后整体康复情况,研究发现基于循证理论的专项保温干预可有效提高老年腹腔镜手术患者术后康复质量。本研究以循证理论为基础,检索各种预防术中低体温的干预方法,再与临床经验相结合,对不同风险等级患者给予不同保温干预,患者进入手术室即加盖被褥以减少对流散热,并控制室温以减少皮温与之差距过大引起的不适感,同时通过保温毯、液体加温仪等工具强化保温效果,加温各种术中需要用到的液体以减少机体热量内耗,从而避免术中低体温,明显改善术后早期整体康复质量,有助于术后早期康复。
综上所述,基于循证理论的专项保温干预可降低老年腹腔镜手术患者术中低体温发生率,维持术中患者体温相对稳定,缩短其住院时间,促进术后康复。