改善社区多重用药慢性病患者服药依从性的最佳证据总结

周婷婷,毛佳伊,谢莉玲,肖明朝,赵庆华,陈宇露

(1.重庆医科大学附属第一医院 护理部，重庆 400001；2.重庆医科大学附属第一医院第一分院 护理部，重庆400015;3.重庆医科大学附属第一医院 医务处)

截止2020年底，我国慢性病发病人数约为3亿，慢性病患者主要集中在社区，其中约40%的慢性病患者存在多重用药(服药种类≥5种)，然而其服药依从性不足50%[1]。我国社区的多重用药患者在药物依从性管理上呈现碎片化、执行力低等特点，缺乏较为全面、科学的提升服药依从性的管理方案[2]，导致生活质量下降、再次住院率升高、残疾等不良后果[3]。目前国内外仅有发布提升单一慢性病(如高血压[4]、糖尿病[5])服药依从性的指南和专家共识，缺少提升多重用药慢性病患者的服药依从性的证据总结。因此，本研究检索了国内外指南、系统评价等高质量证据，拟汇总形成较为全面和科学的最佳证据，以期为社区护士制定提升多重用药慢性病患者服药依从性的管理方案提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 构建循证问题 采用复旦大学循证中心的问题开发工具“PIPOST”[6]，形成循证的初始问题，即：证据应用目标人群(population)，社区护士、多重用药的慢性病患者、家属或照顾者；干预方法(intervention)，改善患者服药依从性的干预措施(如健康教育、心理护理、社会支持等)；应用证据的专业人员(professional)，社区护士；结局(outcome)，多种用药慢性病患者的用药依从性、药物不良事件发生率；证据应用的场所(setting))，社区、居家；证据类型(type)，临床顾问、指南、最佳临床实践、专家共识、系统评价等。

1.2 证据检索 依次检索BMJ Best Practice、Up To Date、Joanna Briggs Institute(JBI)、Cochrane Library、英国国家卫生与临床优化研究所指南网(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、医脉通、PubMed、Embase、Web of Science、中国生物医学数据库、中国知网、万方数据库。以“community/ primary care unit/poly-pharmacy/multiple drug/medication adherence ”为检索词检索BMJ Best Practice、Up To Date、NICE；以中文检索词：“社区/基层/社区卫生服务中心” “慢性病患者/多重用药患者/多种用药患者”“服药依从性/药物不良事件/用药错误”“指南/系统评价/Meta分析/证据总结”检索中国生物医学数据库、中国知网和万方；以英文检索词“community/ primary care unit ” “chronic patient/multiple drug patients/ poly-pharmacy patients ” “medication adherence/drug adherence/medication compliance/adverse drug event/medication errors/multiple-drug/poly-pharmacy” “guideline/systematic review/meta analysis/evidence summary”检索PubMed、 Cochrane Library和JBI。检索时限均为建库至2021年11月。

1.3 证据纳入和排除标准 纳入标准：研究对象为多重用药的慢性病患者；年龄≥18岁；内容涉及提升患者服药依从性研究，如多学科团队干预、心理干预、信息技术干预的研究；研究类型为指南、专家共识、临床顾问、最佳临床实践、证据总结、系统评价；研究语种为中文或英文。排除标准：未能获取全文、干预过程描述不清晰、无实质性研究的文献。

1.4 文献质量评价标准 指南类证据采用临床指南研究与评价系统(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREEⅡ)[7]进行质量评价。系统评价采用澳大利亚Joanna Briggs循证卫生保健中心(Joanna Briggs Institute,JBI)的质量评价工具(assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR)[8]进行评价。专家共识采用JBI专家意见及共识评价工具[9]进行评价。临床顾问采取追溯的方式提取证据条目所对应的原始研究，并根据原始研究类型选择文献质量评价工具。

1.5 证据分级及推荐强度 证据分级采用JBI 2014版干预性研究证据预分级[10]，根据证据来源的文献类型划分证据等级；推荐强度采用JBI2014版证据推荐级别[10]，由本团队3名专家(1名社区副主任护师，1名慢性病管理主任护师,1名药学部副主任药师)讨论决定证据的推荐强度。原则如下：证据具有临床指导意义，满足可行、适宜、有效的原则；证据明确显示对患者有利，且不会对患者造成伤害；证据充分考虑了患者的价值观、意愿和体验。同时满足以上3点原则的证据给予A级推荐(强推荐)，否则为B级推荐(弱推荐)。

1.6 质量评价过程 由5人组成研究小组，进行文献筛选，研究小组成员均为社区慢性病管理和药物管理相关领域人员。由2名经过系统循证研究培训的研究人员独立对纳入的文献进行质量评价和证据分级。若2人产生意见分歧，则由团队中第3人进行独立评价，最终达成一致意见。不同来源的证据重复时，遵循原则为循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威证据证据优先。

2 结果

2.1 纳入文献一般特征 本研究共纳入文献11篇，其中指南2篇、临床顾问3篇、专家共识1篇、系统评价5篇，纳入文献一般特征见表1。

表1 纳入文献的一般特征

续表1

2.2 文献质量评价结果 本研究纳入2篇指南，评价结果见表2；纳入1篇专家共识，除条目6评价为“不清楚”外，其余评价为“是”；纳入5篇系统评价，评价结果见表3。

表2 纳入指南的方法学质量评价结果

表3 纳入系统评价质量评价结果

2.3 证据汇总 基于Marcum[17]提出的多重用药患者服药依从性的概念模型(图1)，从患者因素、卫生系统因素和支持者因素等3个层面分析，最终从评估依从性、简化用药方案、行为干预、正向心理干预、社会支持和健康教育等6个方面汇总最佳证据28条，见表4。

3 讨论

3.1 使用综合评估工具评估服药依从性 服药依从性是一种复杂的健康行为，受多种因素(人口学、经济、药物方案、健康理念等)影响[20]，世界卫生组织(World Health Organization,WHO)[21]确定了阻碍依从性的5个维度(即多重用药、复杂处方、患者层面、卫生系统层面和支持者层面)，与Marcum等[17]的概念模型如出一撤，都要求医务人员识别并处理影响依从性的一般障碍。证据1～4给出了服药依从性评估的相关要素。然而，目前尚未有统一的金标准来评估用药依从性，虽然第2条证据提供了几种可行的方法[4]，但是由于每种工具本身有一定的的局限性，尚无一种单一的评估工具被视为“黄金标准”。因此，评估多重用药患者的过程中，建议社区护士结合多种评估工具综合评估。

3.2 简化药物方案有效提升服药依从性 药物方案过于复杂是影响服药依从性低的原因之一，第5条证据阐明了复杂药物方案的衡量指标。第6、7条证据表明，使用长效制剂[11]、复合制剂[15]等减少患者服药的剂量和频次，能改善患者的服药依从性。多重用药的慢性病患者随着记忆力减弱、认知功能退化等状态，引发不安全的服药行为(多服、漏服、少服、漏服)，考虑到其理解力和记忆力衰退，建议简化药物方案、统一服药时间，便于养成良好的服药习惯。

图1 影响多重用药慢性病患者服药依从性的概念模型

表4 改善社区多重用药慢性病患者服药依从性的最佳证据总结

3.3 采取综合干预措施改善服药依从性 第9～13条证据表明单一的干预措施措施似乎是无效的，应采取行为干预和正向心理干预等综合干预措施[22]，通过不断的强化教育、定期咨询和反复提醒等策略改善患者的用药依从性。第14～18条证据表明心理情绪很大程度地影响着患者的服药依从性，基于社会认知理论核心模型[16]理论，个人(动机)、行为和环境因素(他人的帮助)相互影响，当给予患者正向的心理鼓励时或受到环境因素(他人的帮助时)会激发其正向行为，内心获得满足和成就感，正向的内在驱动力促使其主动服药。

3.4 鼓励多学科团队参与社会支持 第19～25条证据强调多学科团队参与社会支持的重要性，该团队由医生、护士、药师、家属及患者共同组成，要加强医生、护士、药师三者的紧密合作，共同参与药物处方和管理。同时还可以借助信息技术手段，使用患者可接受的技术提醒患者服药，如智能药盒[16]、自动电话和定时短信[15]等。信息技术能够根据目标人群实现广泛的覆盖范围，一定程度上减少人力的消耗和时间成本，值得一试。

3.5 重视健康教育的质量 第26～28条证据表明全面详细的健康教育能获取患者的信任和好感，进一步提升患者的服药依从性。社区护士应结合互联网的发展扩宽教育模式，丰富其内涵，还需考虑到不同文化背景患者对知识的需求，重视健康教育的质量。

3.6 实施证据总结的意义 本研究首次将美国学者[17]提出的“多重用药患者服药依从性的概念模型”应用于证据的提取和汇总，具有一定的科学性和创新性。重点关注多重用药的慢性病人群，针对其服药依从性差这一突出问题，汇总了评估服药依从性的测量工具和影响服药依从性的障碍因素等证据，为后期社区护士构建提升社区多重用药慢性病患者服药依从性的管理方案提供理论依据。从心理学和社会学角度归纳“正向心理干预措施”层面的证据较为新颖，能较好的满足患者的多元化需求。

4 小结

本研究总结了28条最佳证据，多数证据来源于系统评价，证据质量还有待进一步提升。社区多重用药慢性病患者服药依从性问题突出，潜在药物不良事件风险高，希望未来有更多的社区护士关注该问题，开展更多更高质量的循证证据，构建更加科学和全面的提升用药依从性的方案，进一步保障患者用药安全。