治疗同盟和自尊在经历机械约束的住院精神障碍患者病耻感和胁迫体验间的链式中介作用

王新语,林国荣,唐中玉,蔡春凤

(1.武汉大学 护理学院,湖北 武汉 430071;2.武汉市精神卫生中心 康复一病区,湖北 武汉 430022;3.武汉市精神卫生中心 护理部)

机械约束指使用工具限制患者的身体活动,会导致患者产生胁迫体验,即个体在遭受违背其意愿的特定干预之后产生的主观内在体验[1]。胁迫体验会降低患者的治疗满意度和依从性,增加出院后的自杀企图,阻碍康复[2]。自尊指个体的自我评价,能缓冲压力源的不良影响[3]。治疗同盟指医患之间对治疗目标、任务的共识及情感联结,是胁迫体验的保护因素[4]。压力过程模型[5]指出,自我概念和应对资源在个体对压力源的反应过程中起中介作用。经历机械约束时,自尊和治疗同盟有可能作为自我概念和应对资源的重要部分影响胁迫体验。由于病耻感与治疗同盟和自尊相关，且病耻感作为一种慢性压力可使患者对其他压力源的反应增强[6-8],故可能会影响患者的胁迫体验。本研究拟探讨病耻感对胁迫体验的影响及治疗同盟和自尊在其中的作用,以期为降低经历机械约束住院精神障碍患者胁迫体验提供新见解。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2021年2-7月,便利抽样武汉市精神卫生中心经历过机械约束的住院精神障碍患者进行调查。纳入标准:医疗记录显示入院后经历过机械约束;18～65岁;病情稳定,简明精神病评定量表(brief psychiatric rating scale,BPRS)<35分;能理解问卷内容并配合填写;知情同意,自愿参与本研究。排除标准:无法回忆经历机械约束的细节;器质性精神障碍。根据Kendall样本估算法[9],确定样本量为变量数的5～10倍,本研究的变量共18项,则需样本90～180例;另按统计经验,结构方程模型研究中的样本量应至少200例;再考虑15%～20%的无效问卷,最终设定样本量为260例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表 研究者自行设计,包括患者的性别、年龄、文化程度、诊断等。

1.2.1.2 胁迫体验问卷(coercion experience scale,CES) 由范丹华等[10]汉化,用于评估、比较患者经历不同强制干预的胁迫体验,共包含34个条目。条目1～2为两个0～100分计分的视觉模拟量表;其他32个条目分成6个维度,分别是权利限制、被动、负性环境、躯体不良影响、负性反应和害怕，采用0～5分6级评分法,总分0～160分,总分越高表示胁迫体验越高。本研究中量表的Cronbach’s α系数为0.962。

1.2.1.3 贬低-歧视感知量表(perceived devaluation and discrimination scale,PDD) 采用徐晖[11]汉化的中文版,用于衡量精神障碍患者对他人贬低或歧视的感知,单维度12个条目。采用4级评分法,从“非常不同意”到“非常同意”依次赋1～4分,其中条目1～4、8、10为反向计分题,总分12～48分,分数越高,病耻感越强。本研究中量表的Cronbach’s α系数为0.882。

1.2.1.4 工作同盟量表简版修订版(working alliance inventory-short form revised,WAI-SR) 采用陈如梦等[12]汉化的中文版,评估住院患者与其主管医生的治疗同盟。包括2个维度，分别是目标任务和情感联结，共12个条目,采用Likert 5级评分法,1分表示“几乎不”,5分表示“总是”,总分12～60分,得分越高表示治疗同盟越好。本研究中量表的Cronbach’s α系数为0.943。

1.2.1.5 自尊量表(self-esteem scale,SES) 采用汪向东等[13]汉化的中文版,该量表用于评价个体对自我价值的看法,原量表包含10个条目,为单维度量表。由于条目8的表达存在文化差异,本研究遵循田录梅[14]的建议直接将其删除。剩余9个条目采用Likert 4级评分法,其中条目3、5、9、10为反向计分题,总分9～36分,得分越高表示自尊水平越高。本研究中量表的Cronbach’s α系数为0.885。

1.2.2 资料收集方法 根据病历资料选取符合纳入标准的患者,研究者介绍研究目的及意义,知情同意后患者独立作答。问卷填完后当场收回并查对。共发放问卷284份,回收有效问卷270份,有效回收率为95.1%。

2 结果

2.1 不同特征精神障碍患者CES得分的比较 本研究共纳入270名精神障碍患者,其中男142名(52.6%),女128名(47.4%)。不同特征精神障碍患者CES得分差异无统计学意义(均P>0.05),经统计学检验，患者CES得分均符合正态分布，详见表1。

表1 不同特征精神障碍患者CES得分的比较(N=270)

续表1

2.2 精神障碍患者CES、PDD、WAI-SR和SES得分情况及相关性分析 患者CES总分(66.83±31.63)分，PDD总分(29.62±6.17)分，WAI-SR总分(33.43±11.14)分，SES总分(25.07±4.55)分。相关性分析显示，患者CES、PDD、WAI-SR和SES得分均呈正相关(均P<0.001)。

表2 精神障碍患者各变量相关性分析结果(n=270,r)

2.3 治疗同盟和自尊在病耻感和胁迫体验间的中介效应分析 本研究结果显示,病耻感直接预测胁迫体验,治疗同盟和自尊在病耻感和胁迫体验间分别起部分中介作用,治疗同盟和自尊在病耻感和胁迫体验间的链式中介作用也成立。见图1、表3。

图1 中介效应模型图

表3 治疗同盟和自尊的中介模型的中介效应分析

3 讨论

3.1 经历机械约束精神障碍患者胁迫体验和病耻感状况 本研究中患者的CES得分为(66.83±31.63)分,高于国外Steinert等[17]的研究结果。这可能与中国人更重视“面子”有关,机械约束会使患者的自我形象及在他人眼中的形象受到破坏,导致患者堕入丢面子的窘境中,放大机械约束的不良影响,产生较高水平的胁迫体验。这提示医护人员应尽可能减少机械约束的使用,并积极开发有针对性的缓解胁迫体验的措施。Link等[18]指出,机械约束能够加深患者的病耻感,可能是因为机械约束使患者与主流群体脱离并区分开来,易加深其与他人不同、被贬低或歧视的信念。

3.2 病耻感对经历机械约束精神障碍患者胁迫体验的影响及其机制

3.2.1 病耻感直接预测患者的胁迫体验 本研究中,病耻感直接预测胁迫体验,与Link等[18]的研究结果一致。病耻感的持续存在会严重损耗患者的情绪调节资源[19],使患者在经历机械约束时无法正确调节负面情绪,产生较高水平的胁迫体验。结果显示该直接路径的效应值大于3条间接路径的效应值,效应量占总效应的58.33%,说明直接作用是病耻感影响胁迫体验的主要方式。因此,医护人员应及时评估患者的病耻感水平,将降低病耻感作为干预的靶点,向患者普及关于疾病及预后的信息,引导其正确地看待精神疾病;并为患者提供心理支持,鼓励其以积极的态度对待治疗和康复,从而间接地减轻其胁迫体验。

3.2.2 治疗同盟在病耻感和胁迫体验间起中介作用 本研究结果显示,治疗同盟受病耻感影响的同时,又对胁迫体验产生影响,治疗同盟可能是病耻感和胁迫体验间联系的机制之一。病耻感与治疗同盟负相关,与既往研究[6]结果一致,可能由于病耻感高的患者具有较强的防御性,无法与医护人员进行有效和坦诚的互动沟通,不利于建立治疗同盟。治疗同盟与胁迫体验负相关,与既往研究[20]发现也一致。拥有较差治疗同盟的患者经常报告感觉不被尊重,意见不被考虑,不能获得被约束的原因等,这些似乎都威胁到患者的尊严或自主权,并促使其将机械约束视为惩罚,极大地提升胁迫体验。因此,医护人员也应认识到改善治疗同盟的重要性,通过让患者尽可能多地参与决策过程、向其表达关心和尊重等来培养积极的治疗同盟,最终达到降低胁迫体验的目的。

3.2.3 自尊在病耻感和胁迫体验间起中介作用 本研究结果显示,患者的病耻感会先影响其自尊,进一步再影响其胁迫体验,揭示了病耻感影响胁迫体验的另机制。修正的标签理论[7]提出,病耻感高的患者会感到对自己的生活缺乏控制、难以融入社会,所以倾向于认为自己是失败的、没价值的,最终导致自尊的侵蚀,本研究结果再次为该理论提供了实证支持。而低自尊的个体反过来被认为偏向于过分关注应激事件的负面影响,易陷入消极稳定的思维模式,从而增加和延长应激事件带来的心理压力[21],加深胁迫体验。因此,提升患者的自尊水平,如定期和患者开展积极对话,鼓励其敞开心扉谈论自己的问题,以确保可以获得及时有效的支持,并激发其对自己的积极思考,也有助于减少胁迫体验。

3.2.4 治疗同盟和自尊在病耻感和胁迫体验之间起着链式中介作用 本研究结果显示,病耻感→治疗同盟→自尊→胁迫体验这条链式中介通路存在,表明治疗同盟和自尊的链式中介作用是病耻感影响胁迫体验的另一机制。高病耻感的患者多倾向于主动或被动地减少社会参与,久之导致其处理人际关系的能力下降,形成不良的人际交往模式；同样,在治疗过程中也难以与医护人员建立良好的关系。研究[22]发现,将治疗同盟评价为不太积极的患者在治疗中倾向于认为自己没有能力,与医护人员的关系差会引发他们在处理自身问题时的无能感,进而导致自我否定和自尊降低。低自尊的个体对自己评价较低,缺乏抵抗困境的主观能动性,无法有效地自我调节消极情绪[21],在面对机械约束时易产生较高水平的胁迫体验。提示医护人员为降低患者的胁迫体验,可整合病耻感与胁迫体验间的中介因素(如治疗同盟和自尊)并制定全面的综合性干预策略。

4 小结

该研究促进了对经历机械约束精神障碍患者胁迫体验的预测因素及作用机制的理解。病耻感可直接影响胁迫体验,也可分别通过治疗同盟、自尊及二者的链式中介途径间接影响胁迫体验。因此,为了减少胁迫体验,医护人员可以从降低病耻感、改善治疗同盟和提升自尊等方面入手。本研究为横断面、单中心研究,样本的代表性可能有限,未来可以开展多中心、大样本的纵向研究进行进一步探索。