团体感觉运动训练对老年精神分裂症患者认知功能、阴性症状的干预效果研究

裴建琴,张艳,陆江波,张洁,姚梦洁,代金枝,钱维

(1.无锡市精神卫生中心 护理部,江苏 无锡214151;2.无锡市精神卫生中心 精神康复科;3.无锡市精神卫生中心 老年精神科)

精神分裂症是一组感知觉、思维和情感行为多方面障碍的精神疾病,高复发率给社会造成沉重的负担[1]。随着患者年龄增长,出现社会功能退缩,直接影响认知功能[2]。精神分裂症的阴性症状包括言语贫乏、注意缺陷、情感迟钝、情感淡漠和社会性退缩。以往对认知和阴性症状的干预多为药物辅以工娱疗及技能等训练[3-4],受药物不良反应的影响,患者易对训练产生倦怠情绪[5]。有研究[6]报道,改善患者认知功能和阴性症状需结合运动训练,因运动对不同人群的认知和阴性症状有改善作用[7]。感觉运动训练广泛应用于老年人和运动员训练、不同疾病的康复研究[8-10],用于精神科研究还较少。因此,本研究对老年精神分裂症患者实施感觉运动训练,通过触压、关节运动、视听觉相结合的感觉刺激,改善患者认知功能和阴性症状,提高生活能力和降低复发率。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选取2020年6月至2021年4月某院住院的老年精神分裂症患者为研究对象。 纳入标准:参照国际疾病分类标准编码[11](International classification of diseases,ICD-10)诊断为精神分裂症;60～70周岁;小学及以上文化程度;病情稳定,具备正常的感知和沟通能力,无听力、视力障碍;简易智能状态检查表[12](mini-mental state examination,MMSE)分数>24分。排除标准:严重的躯体或器质性疾病;严重精神发育迟滞;合并其它器质性精神障碍。脱落标准:训练期间出现病情变化。样本量计算依据公式:N=Z2×[P×(1-P)]/E2。本研究共纳入63例老年精神分裂症患者,用随机数字表法将63例患者分为干预组32例和对照组31例。为避免沾染效应,干预组在精神康复科训练,错开本病区精神科常规护理。干预组有效病例29例(3例退出,脱落率为4.7%),对照组有效病例30例(1例退出,脱落率为1.6%)。本研究经本院伦理委员会审核批准(WXMHCIRB2020 LLky037)。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 精神科常规护理,工娱活动包括看电视、教唱歌、折纸、图片描色和跳佳木斯操等。

1.2.2 干预组

1.2.2.1 干预方案的构建 采用文献研究法回顾感觉运动训练相关的国内外文献,经团队人员讨论确定干预的理论框架,前期由精神康复科和香港理工大学康复治疗科学系2个团队根据认知刺激、运动疗法、团体动力学、人类作业模型等原理,自编《感觉运动训练操作手册》,但不适用有严重器质性疾病患者,出现病情变化即中止训练。精神康复治疗师具备康复治疗资格,根据手册内容设计训练方案,组织精神科主任医师、主任护师和康复科主任医师讨论修订,形成最终训练方案后将8例老年精神分裂症患者分成2组进行预试验,康复治疗师根据预试验中的问题再次修订此手册。选定4个科目10节课程,每个科目训练2周,3 d/周(周一、周三、周五),1次/d,45 min/次,共8周24次均在医院完成。流程分5部分:康复治疗师和患者5 min自我介绍和现实导向训练;热身5 min;主题活动30 min;分享3 min;总结2 min。患者分成4组,每组7～8例，每2组患者进行对抗PK训练，结束后另2组再PK。每组接受相同的训练,训练地点在精神康复科活动室,地面为塑胶地板,训练器具由精神康复科提供。平衡功能低的患者坐立位训练,科室人员在旁看护,生活和社交技能训练贯穿在训练中,主管护师对患者表现进行正反馈,结果反馈给主治医师,确定下个科目训练难度是否升降级。

1.2.2.2 干预团队的组建 由6名医护人员和2名精神康复治疗师组建8人团队,其中2名主治医师、1名主任护师、2名主管护师和1名护师和2名中级职称康复治疗师。康复治疗师示范并指导,护师和主管护师组织活动,主治医师把关入组标准,主任护师负责团队人员的执行力和质量控制。

1.2.2.3 干预方案的实施 团体感觉运动训练3 d/周，1次/d,45 min/次，同一科目训练2周，共8周。具体训练课程与方法详见表1。

1.2.3 质量控制的方法 为保证训练质量,1名康复治疗师已在香港理工大学康复治疗科学系培训1个月,1名康复治疗师为香港理工大学和精神卫生中心本科生临床教育基地带教老师,对6名医护人员进行2次共6 h的培训,医护人员均掌握训练内容。

1.3 评价方法

1.3.1 评价工具 (1)简易智能状态检查表[12]：评定患者认知功能,包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆力和语言能力5个维度，共30题,答对计1分，答错或拒答计0分，总分0～30分，得分越高认知功能越好,Cronbach’s α系数为0.860;(2)阴性症状量表(scale for the assessment of negative symptoms,SANS)[13]：评定患者阴性症状,有情感淡漠、思维迟钝、意志缺乏、兴趣缺乏和注意力障碍等5个分量表,24个条目,评分标准为0～5分,总分0～120分,得分越高阴性症状越严重,Cronbach’s α系数为0.871;(3)改良Barthel指数(modified Barthel index,MBI)[14]：评定患者日常生活活动的能力,共10项内容。进食、穿脱衣服、大便、小便、如厕、上下楼梯6项分为0分、5分、10分3个功能等级，洗澡、修饰分为0分、5分2个功能等级，转移、活动为0分、5分、10分、15分4个功能等级，总分100分 ,得分越高生活自理能力越好,Cronbach’s α系数为0.929;(4)复发标准:指精神症状(严重幻觉、妄想等)消失3个月后又出现恶化。

表1 团体感觉运动训练课程与方法

1.3.2 资料收集方法 门诊主治医师通过与患者和家属的访谈,对患者MMSE测定,符合入组标准后与患者和家属说明本研究目的,签署知情同意书后即为研究对象。本研究采用双盲法,研究对象和评定人员均不知晓分组情况和组别 ,由2名接受过培训但未参与干预的精神科主治医师和主管护师在干预前和干预8周后各评定1次。

2 结果

2.1 患者一般情况比较 共纳入患者59例,年龄60～70岁，平均(65.76±3.19)岁。两组患者训练时无药物调整,在性别、年龄、文化程度、病程和药物进行治疗比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

2.2 两组患者干预前后MMSE、MBI、SANS评分比较 干预8周后,干预组MMSE、MBI总分高于干预前,SANS总分低于干预前,差异有统计学意义(t=11.452,t=8.977,t=6.122,均P<0.01)；对照组组内比较差异无统计学意义(均P>0.05)。干预前两组患者MMSE、MBI、SANS评分组间差异无统计学意义(均P>0.05)；干预后,干预组MMSE、MBI总分高于对照组，干预组SANS总分低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.01)，见表3。

表2 两组患者一般资料比较

表3 两组患者干预前后MMSE、MBI、SANS评分比较分)

2.3 两组患者复发率的比较 随访6个月后,干预组复发2例(6.89%),对照组复发8例(26.67%),两组复发率比较差异有统计学意义(χ2=4.094,P=0.043)。

3 讨论

3.1 团体感觉运动训练适合老年精神分裂症患者的康复训练 精神分裂症患者普遍存在认知功能障碍[15],随着年龄增长,患者阴性症状会越来越明显,认知功能受损更高,常规训练难以坚持。本研究将训练与团体游戏的方式组合在一起,因分组采用双盲法,每组患者认知功能均不同,康复治疗师对较少完整执行活动指令的患者予降级训练。通过集中训练，让有进步的患者分享经验来提高自信心,促进不同年龄、性别和不同功能的患者有效参与，锻炼了患者参与训练的意志力和自信心，提高了活动能力和参与度。每周主任护师、主管护师与康复治疗师对训练效果和训练中的问题讨论,及时制订解决方案，以达到训练目标。因此，感觉运动训练适合不同功能的老年精神分裂症患者。

3.2 团体感觉运动训练能改善老年精神分裂患者认知功能和阴性症状,提高生活能力,降低复发率 本研究结果显示，经过8周训练,干预组干预前后MMSE、MBI、SANS得分差异有统计学意义(均P<0.01),随访6个月后干预组的复发率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。提示团体感觉运动训练能改善患者认知功能和阴性症状，提高日常生活能力。该训练结合了团体动力学和趣味休闲游戏，针对老年精神分裂症患者的认知功能、体能和兴趣爱好设计的，符合患者需求和功能水平的训练课程，且相对于传统运动训练更具备灵活性，可根据患者的功能水平进行难易度的调节，训练时患者能感受到运动的趣味性，是临床非药物干预措施之一[16-17]。通过训练,患者改变了对自我能力的认识,通过康复治疗师的指令和示范,感受到运动的趣味性。现实导向训练时强化了患者对时间、地点、人物的定向力,训练各科目时,护理人员给予正反馈,患者成就感得到提升,不再有依赖或退缩行为,注意力、记忆力和回忆力得到提升,能掌控做游戏的距离、位置、方向等视空间,延缓了感知衰退速度[18]。护理人员强化患者注意服饰、如厕等个人卫生方面的意识,纠正了不良的生活习惯,并对有进步者发放代币券(每2周兑换1次食品),为完成生活自理创造了必要的条件，对改善患者的认知功能和阴性症状起到推动作用，从而降低了复发率。

5 小结

团体感觉运动训练对老年精神分裂症患者有良好的干预效果,该训练项目灵活性大,没有最大年龄的限制,平衡功能低的患者由他人在旁看护。本研究由于样本来源局限,随访时间短,后期结果有待进一步研究。