早期肠内营养集束化喂养方案对重症患者营养热卡达标率及喂养不耐受的效果研究

李阳洋,邵小平,蒋卓娟,俞荷花,雷培培

(1.海军军医大学第二附属医院 急诊重症医学科,上海 200003；2.上海交通大学附属第六人民医院 护理部,上海 200233)

肠内营养(enteral nutrition，EN)作为一种简单、安全、有效的营养治疗手段，与肠外营养相比，更能维持肠道结构和功能完整。“重症患者在入住ICU 24 ～ 48 h内给予早期肠内营养(early enteral nutrition，EEN)”的观点已被诸多临床指南推崇[1-2]。但由于重症患者病情复杂，容易出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等喂养不耐受症状，EN频繁被中断[3]，使其实际热卡摄入量仅达热卡目标量的20.7%～58.0%[4]，导致热卡达标率低，甚至存在营养不良风险。为提高患者目标喂养量，基于目标喂养量的EN治疗方案已成为关注热点[5]。近年，集束化护理逐渐被引入临床，它是指一种集循证治疗及护理的综合干预方案，每项措施都经过临床证实能改善患者结局，它们的共同实施比单独执行更能改善患者结局，可为临床提供实践指导。护士作为重症患者的直接照顾者，是营养实施的关键一环，在营养实施过程中的作用越来越重要[6]。本研究拟构建EEN集束化喂养方案并应用于临床实践，旨在尽早实现重症患者目标喂养量，降低喂养不耐受并改善其营养状态。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2021年1-12月在我院综合ICU行EN的重症患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组和观察组。纳入标准：年龄≥18岁；急性生理学与慢性健康状况(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE II)评分>8分。排除标准：长期使用激素或免疫制剂的患者；病情无法逆转、终末期患者。本研究经医院伦理委员会审查批准及患者知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 对照组采用常规喂养方案，即单一的胃残余量(gastric residual volume,GRV)监测指导EN喂养方案。责任护士监测GRV，1次/4 h，若GRV<200 ml继续实施EN；GRV≥200 ml暂停EN 2～8 h，后继续按原方案喂养；若下次监测GRV仍>250 ml则停止EN。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 干预方案的构建 本研究基于循证理念构建早期肠内营养集束化喂养方案。以PIPOST模式[7]确立循证问题，按照证据金字塔“6S”证据模型[8]进行证据检索。以“肠内营养”“危重症患者”“目标喂养量”“营养达标率”“喂养耐受性”等为检索词，检索中国知网、万方、Pubmed、Cochrane Library等数据库关于实现重症患者EN目标喂养量的相关证据。采用主题词与自由词检索相结合，检索时段均为建库至2020年12月。对纳入文献进行质量评价和证据级别判定，最终纳入证据总结2篇[9-10]，指南3篇[1,11-12]，随机对照试验2篇[13-14]。基于以上文献，总结出关于实现重症患者EN目标喂养量的最佳证据16条，详见表1。基于最佳证据并结合临床实际，制定重症患者EEN集束化喂养方案。具体措施包括：(1)EN必要性评估，每班护士采用危重症患者营养风险(nutritional risk in critically ill,NUTRIC)评分表对重症患者营养风险评估并进行文书记录。(2)EN安全性评估，EN实施前，责任护士评估安全性，如血流动力学稳定且胃肠道功能评估正常，则安全开展EN。(3)目标热卡及蛋白质需求量评估，ICU主治医生基于标准体重的公式确定目标热卡及蛋白质需求量。(4)EN喂养速度，实施ICU护士主导的基于目标喂养量的EN速度调整方案。(5)胃肠道管理策略，发生EN相关便秘/腹胀等并发症，按表1具体策略实施相应处理。

1.2.2.2 干预方案的实施 观察组采用EEN集束化喂养方案，包括EN必要性评估、安全性评估、目标热卡及蛋白质需求量评估、调整EN喂养速度、胃肠道管理策略等5项。

1.2.3 质量控制的方法 采用单盲设计，所有患者均被告知实施EN，但不告知其喂养策略。由护士长负责统筹床位安排，保证两组研究对象不在同一病房。ICU责任护士均须经过统一的EEN集束化喂养方案的培训并考核合格，负责对纳入观察组研究的重症患者实施集束化方案。

1.3 评价方法

1.3.1 评价指标及资料收集 (1)护士相关指标：①护士对最佳证据的知晓情况，设计《EEN集束化喂养方案的问卷调查》，并对ICU护士进行知晓度的基线调查；②护士对证据的执行情况，设计临床核查表，核查护士对证据的执行情况。(2) EN实施情况：①7 d目标热卡达标率，EN实施7 d后，达到目标热卡患者的比例；②喂养不耐受发生率，指反流、误吸、腹泻、腹胀例数占总例数的百分比；③喂养中断率，指实施EN期间的中断例数占总例数的百分比。(3)营养相关指标：于实施EN前、EN后第7天，护士抽取两组患者血液标本，检查血红蛋白(hemoglobin，Hb)、血清前清蛋白(pro-albumin，PA)、转铁蛋白(transferrin，TRF)等营养相关指标水平。

表1 实现重症患者EN目标喂养量的最佳证据

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 本研究共纳入306例患者，中途有4例主动退出研究(观察组、对照组各2例)，最终纳入302例，其中观察组154例，对照组148例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2 护士相关指标 方案实施后，ICU护士对实现EN目标喂养量最佳证据的知晓情况均显著提高(P<0.05)，见表2；采用现场观察法统计60名ICU护士的执行情况，发现16条措施的执行率均≥90%。

表2 ICU护士对实现EN目标喂养量的最佳证据知识的知晓情况[n(%)]

2.3 两组患者EN实施情况比较 实施方案后，观察组与对照组相比，开展EN时间缩短、7 d目标热卡达标率提高、喂养不耐受及喂养中断率均较实施前下降(P均<0.05)，详见表3。

2.4 两组患者营养相关指标水平比较 两组患者实施EN 7 d后血Hb、PA、TRF水平均显著高于EN开始时(均P<0.05)；EN实施7 d后，同期观察组与对照组相比，观察组上述营养相关指标均显著高于对照组(均P<0.05)。见表4。

表3 两组患者营养相关结局的比较[n(%)]

表4 两组患者营养相关指标水平的比较

a：与本组EN开始时相比P<0.05； b：与同期对照组相比，P<0.05

3 讨论

3.1 早期肠内营养集束化喂养方案能有效提高患者目标热卡达标率及营养相关指标水平 重症患者机体多处于明显的负氮平衡状态、营养需求量较高，EEN能显著改善其免疫功能和营养状况，促进疾病康复[15]。本研究实施EEN集束化喂养方案后，试验组7 d热卡达标率显著高于对照组，该结果与Wang等[16]研究结果一致，表明实施此方案能有效改善重症患者目标热卡达标率。同时，本研究通过客观评估重症患者实施EN的安全性、必要性及目标热卡及蛋白质需求量，有助于实现个体化的目标喂养量设定。营养指标水平能反映患者的营养状态，本研究结果显示，试验组患者营养相关指标均显著高于对照组，说明该方案能够保障保证重症患者的热卡摄入量，恢复重症患者的正氮平衡，从而改善患者的营养状态，提高机体免疫功能。

3.2 早期肠内营养集束化喂养方案能有效降低患者喂养不耐受 喂养不耐受是EN实施过程中常见临床问题[17]，发生率高达30.5%～75%[18]。针对喂养不耐受，目前临床系统化管理策略尚不成熟[19]。本研究通过对EN喂养速度的严格把控及精准胃肠道管理策略的实施，试验组喂养不耐受发生率和喂养中断率明显降低。该结果与叶向红等[20]对214名重症患者的研究结果一致。

3.3 早期肠内营养集束化喂养方案能提高ICU护士肠内营养相关知识知晓率并规范其行为 传统EN实施过程中，护士往往单纯依靠工作经验，对EN相关最佳证据知晓度不高。方案实施后，护士对EN必要性评估、安全性评估、标热卡及蛋白质需求量评估、调整EN、喂养速度、胃肠道管理策略等知晓率均有明显提升(P<0.05)；同时对ICU护士实施肠内营养相关措施进行质量控制，发现执行率均≥90%。根据“知信行”理论模型，护士EN相关理论知识的提升，对规范其工作行为具有重要作用。

4 小结

本研究结果表明，基于循证理念构建的早期肠内营养集束化喂养方案在临床实践中能顺利开展，通过EN评估、EN喂养速度调整、EN实施管理等方式可增加患者目标热卡达标率，降低喂养不耐受症状及喂养中断，有效改善ICU患者营养状态，同时可提高ICU护士肠内营养喂养策略相关认识并规划其护理行为，值得临床推广应用。