CBS联合翻转课堂在肝胆外科住培医师病历书写教学中的应用

党政 郭建魁 肖毅 上官建营 范瑞芳 秦建伟

病历是医疗活动信息的主要载体，除了作为医疗、教学、科研的第一手资料外，也是医疗质量、技术水平和管理水平综合评价的依据之一。病历书写的教学起始于本科阶段的《诊断学》，然后从医学生见习实习期间一直延续到住院医师规范化培训阶段，也是住院医师的日常主要工作之一。病历是住院医师医学基础理论和基本知识融会贯通于临床实践的培训过程，是住院医师对疾病的整体性认识的文字体现，熟练并规范书写住院病历是合格医师成长的必由之路[1]。然而从病历质量的相关调查以及在病历书写教学的具体实践中看，住培医师的病历书写质量并不令人满意。肝胆外科患者急危重症多，日常临床工作繁忙，手术量大，病历质量问题尤为突出。如今的电子病历时代，在带来方便、快捷以及高效率的同时，也使得住培医师在病历书写中缺乏独立思考，弱化了临床思维能力的培养，还因为大量复制粘贴造成一些错误，甚至因此产生医疗纠纷。鉴于病历书写的重要性，如何书写并写好病历，是基地、师资和住培医师都需要重视的问题。我科近年来将病例导入式教学方法（case-based study，CBS）联合翻转课堂（flipped classroom）的模式引入住培医师病历书写教学，效果良好。文章对比分析该模式与传统模式的应用效果，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象

以2018 年6 月—2020 年6 月进入联勤保障部队第940 医院肝胆外科住培的20 批次共106 名住培医师作为研究对象，每批次4～8 名不等，住培时间均大于2 个月。以批次为单位将住培医师随机分为2 组，试验组10 批次共54 名，对照组10 批次共52 名，试验组采用CBS联合翻转课堂教学模式，对照组采用传统教学模式授课。2 组学生在性别、年龄、住培入学成绩等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组住培医师一般情况比较

1.2 教学方法

本基地在进入科室轮转前的岗前培训期间将病历书写作为必培科目对所有住培医师进行了集中大课授课。此外，入科教育时又明确了肝胆外科病历书写的相关要求。两组住培医师均接受上述内容的宣教，入科后由同一组住培教师带教，带教老师均为主治医师以上职称。对照组采用传统的“以改代教”模式，即住培医师接诊患者后自行独立书写病历，后由带教老师进行修改和点评。

试验组则采用CBS 联合翻转课堂模式进行教学。具体实施步骤如下：（1）课前准备：根据培训大纲，每堂课均由带教老师确定一个主题疾病，如《胆道感染》《急性胰腺炎》《原发性肝癌》等，授课前1 周将该主题相关的学习资料，包括教材、文献、PPT 课件以及自制或来源于互联网的视频以及一份典型病历等内容分享至微信群，此类病历均来源于真实的临床，大都存在病历书写中一些典型问题，有的病历甚至是涉及医疗纠纷的病历。除了针对该主题疾病的诊治方面提出一系列问题外，我们围绕典型病历也设计了相关问题。要求住培医师在课前自行安排时间及早主动地进行学习，并通过检索文献、查阅资料、组内讨论等方法进行问题解答。以胆道感染为例，针对典型病历设置的问题有该患者确定诊断所需的条件和标准是否记录？有无缺项？依据东京指南（TG18），患者的病情分级是否正确？诊疗计划及处理措施是否及时和恰当等等。（2）课堂活动：授课首先由住培医师对问题进行解答，找出之前提供的病历中的问题和给出相应的分析意见和改进措施，带教老师对此过程进行引导，点评及补充。然后带教老师通过电子病历系统从现有住院患者中挑选与授课内容相关的病历，在了解患者相关病情的基础之上，主要从病历的完整性、规范性、准确性与法律意识等方面对该份病历进行讲评。（3）课后扩展：师生通过微信群可继续进行交流互动，教师可分享相关疾病的最新的研究进展，住培医师对教学方式及内容提出意见建议，以进一步改进教学效果；并且对所选病例的后续进展情况进行跟进，及时在群内交流。

1.3 评价方法

住培结束后，对教学效果进行评价，包括：（1）书写1 份住院病历，评分标准参照我院住院医师病历书写评分表，满分为100 分；（2）问卷调查，设置提高病历质量意识、培养学习兴趣、提升课堂参与度、加深理论理解、培养临床思维能力和对教学方法满意度等项目，由住培医师根据自身感受进行评分。以上项目均为百分制评分，试验组与对照组采用同一问卷。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0 进行分析。计数资料以例（%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间病历书写评分比较

试验组住培医师的病历书写评分高于对照组，2 组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组住培医师病历书写评分比较（分，）

表2 两组住培医师病历书写评分比较（分，）

2.2 两组间问卷调查结果比较

试验组在提高病历质量意识、培养学习兴趣、提升课堂参与度、加深理论理解、培养临床思维能力和对教学方法满意度方面均高于对照组，2 组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组住培医师教学效果问卷调查结果比较（分，）

表3 两组住培医师教学效果问卷调查结果比较（分，）

3 讨论

病历除了是临床诊疗工作的文字记录，也体现了医生的临床思维，并且还是处理医疗纠纷的重要证据。良好的病历书写能力是临床医生必备的基本专业素质。然而，多项相关研究和报道均提示病历质量问题仍然广泛存在[2-3]，病历书写优秀率较低[4]，还有调查显示医疗机构承担赔偿责任的案件中因病历书写不规范所致的比例竟高达38%[5]。常见问题有对病情欠缺分析，用词不规范不准确，记述的条理性连贯性差，甚至因为电子病历的广泛应用，我们发现住培医师病历书写过程中过度依赖模板，书写过程中思维的广度与深度囿于模板框架，对于病情的理解、分析和归纳能力难以得到锻炼，而且经常因为大量不加思考的复制粘贴导致错误频出。分析出现上述问题的原因，一方面固然有责任心欠缺，临床工作繁忙，带教老师指导监管不足等客观原因，也有住培医师自身理论底子薄，重临床技能和操作，而以应付心态对待病历书写的情况，但更为重要的是，自本科教育阶段诊断学中病历书写的课时就较少，且缺乏医疗核心制度与相关法律法规方面的教学，理论与实际脱节，见习实习阶段常无病历书写的正规教学与培训，进入住培阶段后，带教老师及基地对于病历书写的质控监管重视程度不一，导致住培医师的病历书写水平和质量并不令人满意。所以，加强住院医师病历书写教学培训十分重要。

由于传统病历书写教学存在许多不足和弊端，部分研究试验了一些新的教学模式，收效良好，比如“教师担任标准化病人”、角色互换模拟教学方法、“问题病历”教学法等等[6]。我们则通过对住培医师特点的深入分析以及针对传统授课模式的不足，引入CBS 联合翻转课堂模式应用于肝胆外科住培医师的病历书写教学中，收效良好。翻转课堂源于2007 年，两位美国老师将教案传至网络，供不能来课堂的学生学习。它颠覆了传统的“教师课堂讲授，学生课后完成作业”的模式，而将原有的课堂讲授内容置于课前，课堂上以作业和答疑为主[7-8]，由“教-学”变成“学-教”模式。在此模式下，学生可自主安排学习时间，并根据自身情况决定学习侧重点，通过准备教师所提出的问题来充分发挥主观能动性。课堂上则着重解决教学内容的重难点问题，以使学生加强对学习内容的理解和掌握[9]。朱莉等将以临床典型病例为导向的翻转课堂教学应用于眼科的临床教学中，发现效果优于传统课堂教学[10]。CBS 教学法是指由教师引导，围绕典型临床病例，将疾病的基础知识和理论与病例的具体情况相结合，加深了学生对疾病的理解，并在此过程中提高了解决实际问题的能力[11]。有研究提示CBS 以及类似的病历示教法的应用可提高住培医师的病历书写能力[12-13]。我们整合以上两种教学方式的优势，在肝胆外科住培医师病历书写教学中将其有机结合，应用效果良好。培训后试验组病历书写评分高于对照组，调查问卷显示试验组在提高病历质量意识、培养学习兴趣、提升课堂参与度、加深理论理解、培养临床思维能力和对教学方法满意度等方面，均优于对照组。

取得良好效果的原因分析如下：（1）住培医师较医学生在管理模式上发生了转变，可供自主安排的时间多，教学时间和空间更加灵活，适合开展翻转课堂，有利于高效利用时间和提高学习效率[14]。比如我们将医疗文书相关的法律以及书写规范等内容提前发至微信群，以弥补本科期间病历书写教学的部分缺陷，提升他们的病历书写法律敏感性和证据意识。（2）每次入科住培医师4～8 名不等，非常适合以小组为单位进行学习。在对所提供典型病历的问题分析中便于相互交流和讨论，取长补短，解决学习中的有关问题。（3）所选的典型病历及课堂讲评病历均来源于临床实际，有助于激发住培医师的学习兴趣和提升其课堂参与度。带教老师重点通过针对诊断思路、鉴别诊断、治疗方案的选择来提出问题来进行引导，通过病历书写能力的提高，以点带面，加深理论知识的理解，培养他们的临床思维能力，提高他们解决实际医学问题的能力。这也是在国家层面推行住院医师规范化培训的初衷。（4）该模式对带教老师的要求明显提高，需要告别传统“填鸭式”教学的照本宣科，事先选择好典型病历，提出问题，在繁忙的临床和科研工作之外，关注住培医师病历书写教学，精心备课，在课堂中当好“导演”，引导他们学习掌握疾病诊断和治疗的过程，进一步进行归纳总结，从而提升临床诊疗思维，并提高书写能力和病历质量，实现从“能写好病历”到“能教学生写好病历”的转变。在一定程度上实现了教学相长。

病历书写是住院医师不断积累临床诊疗经验、培养临床诊断思维和治疗决策的有效途径[15]。病历书写水平也直接反映出临床教学成果。目前病历书写的教学仍然是一个薄弱环节，CBS 联合翻转课堂的教学模式有助于提高住培医师病历书写能力，有助于提高带教老师的教学水平，有助于提高病历质量，进而提升肝胆外科住培教学的质量。