高龄衰弱患者基于健康体适能评价模型抗阻运动的效果观察

随着人口老龄化加重， 高龄衰弱老年患者的数量越来越多。 有研究表明

，骨骼肌对维持老年人活动能力和糖脂代谢平衡等有着重要作用，因此，提高肌肉力量对衰弱老年患者的健康水平有着重要影响。 我国高龄老年人由于多居家养护， 经济也不富裕，缺乏专业指导，康复运动锻炼实践效果欠佳。 因此， 构建适合高龄衰弱老年患者的运动干预策略是亟待解决的问题。老年人健康体适能评价模型，包括老年人综合形态、机能和素质，是一种以老年人体质状况和特征为依据的健康评价方法

。 我国从1998年开始体质研究，其中，徐峻华

在前人基础上构建了反映老年人综合健康状况的健康体适能评价模型，包括五大模块（形态、心肺、肌肉、运动、代谢），为进一步开展运动康复的研究提供了参考和依据。 国内外研究

表明，健康体适能可以对老年人健康水平进行科学评估和预警， 为运动康复处方的制定提供依据， 对引导老年人形成良好的运动方式效果显著。 目前国外衰弱老年人体适能和运动干预随机对照研究较多

，国内较少且大多干预方案的制定缺乏科学指导

。 因此，本研究基于健康体适能评价模型确定运动干预策略， 并验证其对肌力和糖脂代谢的影响，为后续开展相关研究提供参考依据，为相关指南的制定提供实践支持。

中午饭时，他仔细观察了嘎绒，好像除了眼角多了两条不显眼的皱纹，神情有些疲惫外没任何异常。他便有话没话地跟嘎绒聊天：最近夜里不冷了。嘎绒的视线一直在一盘土豆丝上，头都没抬：好像暖和多了。甲洛洛又说：夜晚街上没有一条野狗。嘎绒抬头，惊奇地看着甲洛洛：你夜晚在街上走？甲洛洛若无其事：有些时候无法入睡，就围着寺庙转转。西西的脸突然红了，用吧嗒吧嗒的吃饭声掩饰着尴尬。嘎绒看出西西的反常，脸一下拉了下来：有些时候大鹏和秃鹫是很难区分的，可豹子和猫应该分得清，除非是眼珠子被灰尘蒙了。甲洛洛知道嘎绒误会了，心里很痛快：不好说啊，有些时候老虎病了还不如猫。西西一下把碗重重地放到桌子上，头也不回地走了。

1 研究对象

2020 年3—4 月选取北京某三级甲等医院老年病房住院的患者。纳入标准：（1）所患疾病处于稳定期；（2）年龄≥80 岁；（3）符合Fried 衰弱诊断的标准

（①不明原因体质量下降；②疲乏；③握力下降；④行走速度下降；⑤躯体活动降低。满足以上5 条中3 条或以上）；（4）无肢体残疾或严重创伤，意识清楚，可配合运动；（5）无代谢性疾病如痛风、运动性疾病如骨关节病、神经系统疾病如脊髓灰质炎等；（6）知情同意，自愿参加研究者。 排除标准：（1）NYHA 心功能分级

为Ⅲ、Ⅳ级；（2）严重肝肾功能不全患者；（3）恶性肿瘤患者；（4）严重感染患者；（5）患有骨关节、肌肉、神经系统等疾病， 不能配合运动评估及治疗者；（6）认知障碍，无法配合完成研究。样本量根据两样本均数比较的估计公式：n

=n

=2×[(t

+t

)×s/δ]

， 根据研究

，设定δ=6.9，s 为8.2，双侧α=0.05，β=0.1，查表得t

=1.96，t

=1.282，代入公式，得出2 组各需样本例数29例，考虑10%的失访率，最终确定每组各32 例，总样本量为64 例，按随机数字表分为对照组和观察组。

为了更好地促进执业药师的管理工作，积极倡导和推动执业药师“注册-继续教育-监管”闭合管理的理念[10]，本文以北京市执业药师注册相关数据为例，对其进行分析，探讨执业药师管理存在的问题，并提出相关建议，以期具有参考意义。

因疾病变化等原因对照组脱落2 例， 观察组脱落3 例，最终对照组30 例，观察组29 例。 对照组男性22 例，女性8 例；年龄（95.40±4.21）岁；体质量（60.06±11.83）kg；衰 弱 病 程（9.97±5.11）年；握 力（11.81±4.59）kg（使用电子握力计，用有力手以最大力量紧握上下2 个把柄2 s，测试2 次，取最大值，精确到2 位小数

）；疾病类型：肺炎9 例，高血压和糖尿病共4例，发热患者1 例，胆结石和胆囊肿共2 例，脑梗死2 例，慢性阻塞性肺疾病1 例，肺癌1 例，其他10例。 观察组男性17 例，女性12 例；年龄（96.07±5.02）岁；体质量（61.45±11.10）kg；衰弱病程（8.73±5.16）年；握力（10.19±5.09）kg；疾病类型：肺炎7 例，高血压和糖尿病共6 例，发热患者4 例，胆结石和胆囊肿共2例，脑梗死1 例，慢性阻塞性肺疾病2 例，肺癌2 例，其他5 例。2 组年龄、性别、体质量、病程、握力、疾病类型一般资料比较差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 组建运动康复护理小组 由硕士研究者2 名、理疗科医生1 名、老年医学专科医生1 名、老年专科护士1 名和康复专科护师1 名等组成， 要求本科学历及以上，具有5 年以上本专业工作经验，能够承担项目指导和跟进工作，成员职称构成包括教授1 名、主治1 名、中级3 名和初级1 名，学历构成包括博士2 名、硕士2 名、本科2 名。 研究者、理疗科医生及老年医学专科医生主要负责根据理论依据， 经过访谈讨论形成运动训练方案，确定研究对象，以及具体的观察指标； 理疗科医生负责对实施干预的工作人员（护士及陪护人员）进行运动训练及评估工具使用的统一指导和培训，集中培训2 次，每次2 个学时，培训后所有参与人员均通过考核； 专科护士主要负责运动锻炼的实施及对效果进行整理反馈， 研究团队根据反馈效果随时调整干预措施等。

2.2.3 确定干预策略内容 康复小组各位成员根据现况调查、理论依据、文献指南和专家访谈情况，初步形成2 个1 级维度，7 个2 级维度，共计18 个条目的运动干预策略初问卷， 采用德尔菲法对15 名有丰富经验的老年临床护理专家、老年医学专家及运动康复专家进行2 轮专家函询，对内容进行筛选、判断，并进一步完善， 最终形成高龄衰弱老年患者运动训练方案，采用弹力球+弹力带阻力相结合，弹力球使用joinfit 公司提供的直径20 cm 普拉提球， 弹力带使用joinfit 公司提供的最低阻力带——红色弹力带，训练负荷为低负荷小强度（即30%～50%最大负荷量），平均心率控制在105～110 次/min。 训练动作选择：（1）上肢肌肉力量动作：弹力带横拉+双手压球；（2）躯干肌肉力量动作：仰卧弹力带举腿；（3）下肢肌肉力量动作：卧位弹力带抬腿+双膝夹球。 具体见表1。

2.3 对照组 给予常规运动指导和健康教育。 主管护师和陪护人员均通过康复理疗师的统一指导和培训，经考核全部合格，根据病情需要定时给予患者治疗及用药，根据能量需求提供高蛋白高热量饮食，给予饮食指导， 从而保证评估及干预过程中的同质性和可比性。住院期间，由病房主管医生和护士给予病房常规运动康复护理，对于卧床患者，干预内容包括医务人员对患者进行床上活动宣教， 指导患者锻炼必需的日常生活活动能力，比如吃饭、穿衣、梳洗、大小便等， 每日1 次； 每2 h 由医务人员协助患者翻身、拍背，定时与患者进行局部皮肤按摩等。 对能下床活动患者，医务人员和陪护人员协助患者下床活动30 min，方式以步行为主，每日1 次。 出院后，医务人员指导和监督陪护人员完成，干预内容和频次同上。 每周五由研究者和专科护士进行随访指导，定时观察患者健康状况，解决患者问题。 干预周期6 个月。

2.2.4.2 实施干预计划 入组后， 由研究者向患者及家属解释本次研究的目的、方法及意义，并告知干预计划，签署知情同意书，收集患者基线资料。 由康复理疗师对参与研究的医务人员及陪护人员进行运动训练、 辅助用具及评估工具使用的统一指导和培训，经考核所有人员均合格。 训练开始后，根据病情需要定时给予治疗及用药， 根据能量需求提供高蛋白高热量饮食，给予饮食指导。 训练时，住院期间地点选在老年人住院期间所在病房进行， 出院后居家训练，共分为3 个阶段：热身准备阶段、基本训练阶段和整理放松阶段。 锻炼持续时间为55 min，其中10 min 热身活动，35 min 抗阻训练，10 min 整理放松。训练过程中，住院期间由主管护师和1 名陪护人员贴身保护，出院后由陪护人员保护。卧位时注意床档保护，坐位时注意轮椅固定，立位时注意帮扶，选择合适的防滑鞋子，注意防跌倒，确保患者安全。 训练时指导正确的呼吸方式： 举起阶段或完成阶段是呼气，放下或恢复起始姿势阶段是吸气，对患者进行持续心电监护，监测呼吸、心率、血氧饱和度变化，严密观察患者是否出现运动相关性损伤， 如关节肌肉损伤、心脑血管疾病等。每周五由研究者和专科护士进行随访指导，发现训练中存在的问题，解决问题，并组织运动康复护理小组开会讨论及整改， 不断优化干预措施。

2.2.2 确定理论依据 通过检索国内外数据库，包括中国知网、 万方数据库、 维普数据库、PubMed、Embase、 Medline、 CINAHL、 Physiotherapy Evidence Database、Cochrane Library、Clinical trials.gov、Cochrane Central、Register of Controlled Trials、UpToDate 和Elsevier， 收集国内外2015 年1 月—2019 年12 月期间发表的关于高龄老年人运动相关研究及指南，检索的主题词为the elderly、resistance training、exercise rehabilitation、frail、muscle strength、program、intervention,由2 名研究者使用Cochrane 及RoBANS 工具进行质量评价，对所选文献提炼老年人身体特征、肌肉力量评价及方法、 运动训练健身方案和健身效果等内容，进行整理归类和分析，形成干预策略的理论依据，主要包括2 个方面：关键因素和训练原则。 关键因素有8 个，（1）肌肉收缩类型：高龄老年人建议采用等长收缩和动态恒定负荷收缩的训练类型；（2）练习方式： 根据锻炼习惯我国高龄老年人可以选择克服自身体质量和弹力球、 弹力带等训练方式；（3）动作练习顺序：先练大肌肉群，再练小肌肉群，大强度练习在前，小强度练习在后；（4）训练频率：2～3 次/周锻炼效果最佳；（5）间歇时间： 建议2～3 min 长时间间歇；（6）收缩速度：选择慢或中等速度进行训练；（7）训练量：大肌肉群训练每次2～4 组；（8）负荷强度：中或低强度。 训练原则有7 个，（1）专门性原则：力量练习身体部位的专门性和专项动作的专门性；（2）负荷顺序原则：先练大肌群，后练小肌群，相邻动作避免使用同一肌群；（3）合理间歇原则：训练强度和训练量大，间歇时间应长；（4）渐增负荷原则：不引起体能衰竭的情况下增加负荷， 使之发生适应性改变；（5）全面性原则：要根据老年人肌肉力量和身体变化的增龄性特点有针对性地训练；（6）简单安全性原则：动作要精简，练习难度要小，保证老年人能够掌握且安全练习；（7）规律性原则：每周固定次数和固定训练时间，才能提高肌肉力量和质量。

2.2 观察组 在常规运动指导和健康教育基础上给予基于健康体适能评价模型的高龄衰弱老年患者运动干预策略，具体步骤如下。

2.4 观察指标 干预前、干预3 个月末、干预6 个月末采用抽血方法评估患者糖脂代谢指标：血糖、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、总胆固醇、甘油三酯，采用面对面问卷测量评估患者活动能力，当场收集，当场收回。

2.2.4.1 制定干预计划 研究成员根据临床实际情况制定干预计划，每周训练3 次（周一、周三、周五），训练周期6 个月，详见表2。

2.2.1 现况调查 运动康复护理小组应用徐峻华等

基于健康体适能评价模型构建的“健康体适能管理系统-老年版”，对入院的高龄衰弱老年患者的健康状况进行综合测评， 内容包括五大模块（形态、心肺、肌肉、运动、代谢）的评估，每个模块下包含多个能反映该模块内容的测试项目。形态：包含身体成分，骨密度、柔韧度、体质量、身高等。心肺：采集2 次运动后即刻心率，静息状态下肺活量和血压。肌肉：包含肌肉含量、肌肉力量，以及各节段肌肉含量及整体肌肉量比值。代谢：血糖，血脂包括总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白。 运动：平衡和协调能力、灵敏反应能力

。具体如图1 所示。模型中指标的综合评价采用5 级评价，分别为差、稍差、中等、良好、优秀。

80例患者治愈75例,死亡5例,十二指肠漏5例,胃排空障碍5例,胸腔积液8例,切口感染2例,十二指肠漏患者中1例接受二次手术得到痊愈,剩余患者全部接受对症治疗得到痊愈。

紫砂锅里的排骨汤溢出汤汁，老何跟她都赶过去关火，两人凑到一处，差点撞翻了锅，老何握住了她的手，时间仿佛静止了，锅沿的汤汁噗嗤噗嗤地溢出来，他们只对视着，好像忘记了所有。

2.2.4 高龄衰弱老年患者运动干预策略的实施

在这种情况下，AI界开始出现分裂。虽然麦卡锡等依然对强AI抱有信心，如他认为强AI依然可以很快实现，只需要“1.8个爱因斯坦，以及曼哈顿计划所需资源的1/10。”[16]116-117但是另外一些AI研究者则对这样的宏大纲领表现出怀疑及失望情绪，并由此出现了AI(约翰·麦卡锡为代表)与IA(增强人类智能，以“鼠标之父”道格拉斯·恩格尔巴特为代表)两个研究纲领之间的对立，前者(AI)强调发展能够替代人类、整体上超过人类的AI系统，而后者(IA)则强调人机交互，认为机器只是人类的辅助。

2.4.1 活动能力 采用Barthel 指数，由美国Florence Mahoney 和Dorothy Barthel 设计， 是国际康复医学界常用的方法，评估患者日常生活能力。 评定时共10个项目，满分100 分，总分≤40 分为重度依赖，全部需要他人照护；总分41～60 分为中度依赖，大部分需要他人照护；总分61～99 分为轻度依赖，少部分需要他人照护；总分100 分为无需依赖，无需他人照护。Cronbach α 系数＞0.92，评定简单，可信度高，应用于评定脑卒中患者、骨折患者、老年病房患者等群体的日常生活能力，在康复医学中被广泛使用

。

2.4.2 糖代谢 血糖指标主要看血液生化单里的血糖项目，分为空腹血糖和餐后血糖，空腹血糖正常值是3.9～6.1 mmol/L，餐后2 h 血糖值≤7.8 mmol/L

。本研究为便于采集和管理， 选择空腹血糖作为观察指标。

在地方层面范围内，各地依据实际，纷纷确立地区发展的重点产业领域，以地区重大科技计划的形式予以支持并取得显著的成效。如深圳市南山区从2012年开始，连续几年实施核心技术突破计划，支持企业、高校、科研机构攻关并突破核心关键技术。该计划主要围绕前沿性和战略性新兴产业，主要集中于新一代信息技术、人工智能、节能环保、生命健康和新材料等，瞄准于约80个核心技术应用方向，努力打造地区竞争优势领域，实现从中国制造向中国创造跨越的宏伟愿景。

2.4.3 脂代谢 血脂检查主要是对血液中所含脂类进行的一种定量测定的方法， 主要测定血清中总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白的水平。 本研究中高密度脂蛋白正常范围0.93～1.81 mmol/L、低密度脂蛋白正常范围＜3.37 mmol/L、总胆固醇正常范围2.85～5.70 mmol/L、 甘油三脂正常范围0.45～1.70 mmol/L

。 检查方法是在早上7:00 空腹状态下抽取静脉血液8 mL 进行测试， 指标统一有北京协和医院检验中心进行测试， 并由病房专科护士操作。 指标越标准说明代谢功能越好。

沿用了数百年时间的蚀刻剂——荷兰溶液的（Dutch Mordant）存在相当大的危险性，它实际是氯酸钾溶液，主要由氯酸钾、稀盐酸加水配置而成。因其腐蚀效果细腻、平滑，受到古代欧洲印刷作坊与画家的欢迎。它配置过程会产生大量含氯有毒烟气，腐蚀过程也释放盐酸气体，需在良好通风环境下操作。同时，这种方法的危害与材料本身相关：氯酸钾有剧毒，属于高敏感度的易爆物品，保存与处理不当皆可能引起爆炸，已列入管制物品，不再用于铜版画的制版。

3 结果

3.1 2 组高龄衰弱患者日常活动能力的比较 Barthel指数评定得分重复测量方差分析前不满足球形检验（W=0.497，P＜0.001）， 采用Greehouse-Geisser 校正后结果，如表3 所示，2 组日常生活能力比较差异有统计学意义（F=4.046，P=0.049），观察组优于对照组，组间与时间之间有交互作用（F=29.994，P＜0.001）。 进一步分析单独效应， 干预6 个月末观察组患者日常活动能力优于对照组（F=8.022，P=0.006），观察组随时间变化日常活动能力逐渐改善。

3.2 2 组高龄衰弱患者血糖和脂代谢的比较 2组患者血糖值重复测量分析前不满足球形检验（W=0.684，P＜0.001）， 采用Greehouse-Geisser 校正后结果， 见表4。 2 组血糖比较差别无统计学意义（F=2.885，P=0.095）， 组间与时间之间无交互作用（F=0.334，P=0.657）。 分别看主效应，对照组和观察组在3 个时间点上差异均无统计学意义，2 组随时间变化也无统计学差异。

高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂重复测量方差分析前不满足球形检验（W=0.847，P=0.010；W=0.851，P=0.011；W=0.840，P=0.008）， 采用Greehouse-Geisser 校正后结果，如表4 所示，2 组高密度脂蛋白比较差异有统计学意义（F=7.331，P=0.009），观察组优于对照组，组间与时间之间有交互作用（F=10.342，P＜0.001）。进一步分析单独效应，高密度脂蛋白在干预3 个月末、6 个月末观察组均优于对照组，差异有统计学意义（F=6.048，P=0.018；F=14.051，P=0.001），观察组随时间变化逐渐改善。 2 组低密度脂蛋白、甘油三酯比较差异无统计学意义 （F=0.886，P=0.350；F=0.882，P=0.352），组间与时间之间无交互作用（F=1.147，P=0.316；F=2.041，P=0.142）。 分别看主效应，低密度脂蛋白、 甘油三脂对照组和观察组在3 个时间点上差异均无统计学意义， 低密度脂蛋白2 组随时间变化无统计学差异，甘油三脂观察组随时间变化逐渐改善，对照组差异无统计学意义。

总胆固醇重复测量方差分析前满足球形检验（W=0.912，P=0.076），无需校正，见表4。 2 组总胆固醇比较差异无统计学意义（F=0.612，P=0.437），组间与时间之间无交互作用（F=1.215，P=0.301）。 分别看主效应， 对照组和观察组在3 个时间点上比较差异均无统计学意义。

4 讨论

4.1 基于健康体适能评价模型的抗阻运动干预可改善高龄衰弱患者日常活动能力 本研究结果显示， 干预6 个月末观察组患者日常生活能力优于对照组（P＜0.05），观察组随时间变化日常活动能力逐渐改善， 这表明基于健康体适能评价模型的抗阻运动干预可明显改善高龄衰弱患者的日常活动能力。分析原因，对照组采用病房常规运动康复护理，未充分评估患者健康状况，缺乏科学设计及指导，观察组采用老年人健康体适能评价模型

，对老年人健康水平进行科学评估和预警，制定了个性化、针对性的运动康复处方，对引导老年人积极参加体育活动，提高日常生活活动能力效果显著。 另外，有研究表明，弹力带抗阻运动可以锻炼上肢肌肉、腹部肌肉、背部肌肉、下肢肌肉等，受试者肌力明显提高，可以增强关节肌力、加固关节稳定性，对静态平衡能力的提高也有积极帮助，从而提高活动能力

。 观察组采用弹力带抗阻运动有效改善了患者上肢、 躯干及下肢肌肉功能，而对照组以有氧运动为主，缺乏对身体各个部位有针对性的力量练习，因此提高肌力效果较差。此外， 本研究干预6 个月末观察组和对照组比较差异有统计学意义，分析与干预时间有关，运动干预改善活动能力是一个长期缓慢的过程， 需要持续一定时间才能显出效果，这与倪洁等

研究结果类似。

4.2 基于健康体适能评价模型的抗阻运动干预对高龄衰弱患者血糖代谢改善效果欠佳 本研究结果显示， 干预后2 组患者血糖比较差异无统计学意义（P>0.05）， 说明基于健康体适能评价模型的运动干预对血糖代谢改善效果欠佳。分析原因，可能与观察组运动强度较小且只选择了抗阻运动有关。首先，不同的运动强度对血糖控制的影响不同，强度越高，对血糖的控制效果越好。 Lee 等

进行Meta 分析结果显示， 对老年人进行高强度抗阻训练改善血糖效果优于低强度训练。另外，不同的训练方式对血糖控制的影响也不同，研究

表明，有氧运动对血糖控制的效果较好，抗阻运动虽然也起着积极作用，但综合比较发现， 有氧联合抗阻运动对于改善空腹血糖的效果最好。 国内姚思华等

研究80 岁以上老年人运动康复，采用弹力带抗阻训练联合有氧运动，每周3次，每次1 h，结果显示有效改善了高龄老年人的血糖血脂等多项体能参数。 考虑高龄衰弱患者的运动习惯和身体特点等，观察组只选择了抗阻运动，对照组以有氧运动为主，2 组血糖的变化较小。 由此可见，与多种运动方式联合干预相比，单纯抗阻运动或有氧运动对血糖控制的效果还存在一定差距。

4.3 基于健康体适能评价模型的抗阻运动干预改善高龄衰弱患者高密度脂蛋白，对低密度脂蛋白、甘油三脂和胆固醇变化不大 本研究结果显示， 观察组高密度脂蛋白在干预3 个月末和6 个月末均优于对照组， 低密度脂蛋白、 甘油三脂和胆固醇变化不大。对比其他研究，抗阻训练对血脂代谢虽然都起着积极作用，但影响程度不一，侯志涛

对老年人采取12 周的小强度循环抗阻运动，结果发现，干预后老年人高密度脂蛋白升高，低密度脂蛋白减低，甘油三脂和总胆固醇变化不大。分析原因，可能是不同强度的抗阻训练对老年人总的能量消耗不同， 血脂的变化主要依赖于总的能量消耗， 因此不同训练强度会影响血脂变化。本研究对象多是高龄卧床患者，考虑安全性采用低负荷小强度运动， 虽然能量消耗大于对照组的常规运动，但因训练强度较小，对老年人的基础代谢影响较小，没有其他类似研究显著。 此外，本研究观察6 个月发现，随着干预时间的延长，观察组高密度脂蛋白和甘油三酯水平得到明显改善，而对照组变化不大，分析原因可能是相比于对照组，观察组训练方案基于健康体适能评价模型，充分考虑了衰弱老年患者的特点及活动能力现况，虽然干预强度较低，但随着干预时间的延长，干预效果慢慢改善。

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