肿瘤相关静脉血栓栓塞症防治指南的质量评价及内容分析

肿瘤相关静脉血栓栓塞症（tumor-associated venous thromboembolism，TAVTE）可发生于肿瘤进展的任何阶段，是肿瘤患者常见的并发症之一，发病率高达4%～20%

。 研究显示，肿瘤相关静脉血栓栓塞症已成为肿瘤患者死亡的第二大原因，仅次于肿瘤本身

。肿瘤相关静脉血栓栓塞症的发生受多种因素影响，如抗肿瘤治疗、留置中心静脉导管、肿瘤类别、感染、手术等均可增加它的发生风险

。 国内外多项研究已证实肿瘤相关静脉血栓栓塞症已成为肿瘤患者死亡的独立预后因素，50%的肿瘤患者在死亡后被证实存在肿瘤相关静脉血栓栓塞症， 但只有20%的患者被诊断为肿瘤相关静脉血栓栓塞症

。 因此，肿瘤相关静脉血栓栓塞症的防治与肿瘤患者的临床需求仍存在较大的差距。 本研究旨在对国内外肿瘤相关静脉血栓栓塞症的防治指南进行整合分析， 以期为临床肿瘤相关静脉血栓栓塞症的防治提供依据， 并为我国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的临床护理实践指南的制定提供参考。

1 资料与方法

1.1 指南纳入排除标准 本研究由2 名成员独立完成各数据库的文献筛选。 纳入标准：（1）国内外公开发表的指南；（2）指南中包含肿瘤相关静脉血栓栓塞症防治的相关内容；（3）同一机构公开发布的最新版本指南；（4）指南发布语言为中文或英文。 排除标准：（1）无法获取全文的指南；（2）翻译或重复性的指南，包括指南解读、节选、摘要、讨论稿等；（3）单纯性的专家共识、推荐意见类文献；（4）非中英文指南。

1.2 文献检索 采用主题词与自由词相互结合的方法，通过计算机对以下国内外指南网和学会网站进行检索。 以“tumor associated venous thromboembolism/venous thromboembolism/肿瘤相关静脉血栓栓塞症”为检索词。 对PubMed、 国际指南数据库(Guidelines International Network,GIN)、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE）、欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology,ESMO）、美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）、美国癌症研究学会 （American Association for Cancer Research，ACS）、美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology,ASCO）、 国际抗癌联盟（International Union Against Cancer，IUAC）、 肿瘤护理学会（Oncology Nursing Society，ONS）、安德森癌症医学中心（MD Anderson Center）、中国生物医学文献数据库（China Biology Medicine disc,CBM）、中国知网、万方数据库、医脉通、丁香园。 英文检索关键词“tumor associated venous thromboembolism/venous thromboembolism/guideline/ practice guidelines/guidebooks/”。 中文检索词“肿瘤相关静脉血栓栓塞症、静脉血栓栓塞症、指南、临床实践指南”。检索语言为英文和中文，检索时间为建库至2021 年9 月。 检索策略以PubMed数据库为例，详见图1。

1.3 文献的筛选与资料提取 由2 名有循证培训经历的研究者按照文献纳入和排除标准独立完成文献的筛选和资料的提取，并交叉核对，如有分歧，由第3 位研究者评价。 提取内容包括：指南名称、地区/国家、发布机构、指南类型、发布时间、参考文献数量、指南推荐内容等。

2.1.1 播种期对红花花丝产量的影响 从表1结果看出，播种期为4月5日时，红花花丝产量最高，达到632.64 kg/hm2，随着播种期推迟产量降低，5月5日播种产量最低，为247.37 kg/hm2。4月5日种植的与其他各处理之间差异显著，4月15日和4月25日播种产量差异不显著，与5月5日播种的产量差异达显著水平。

3.2.1 血栓预防方面 因肿瘤相关静脉血栓栓塞症的防治复杂，多篇指南推荐接受腹部盆腔手术、沙利度胺或利那度胺治疗后的骨髓瘤患者、 卧床并伴有急性内科并发症的住院癌症患者、 接受化疗的住院胰腺癌患者、 中、 高风险的活动性肿瘤患者及没有VTE 禁忌证的住院癌症患者均进行VTE 预防。不推荐低风险患者、门诊非卧床抗肿瘤治疗患者、浅表性静脉炎患者、 无VTE 病史接受辅助激素治疗患者、常规使用初级预防、接受化疗的晚期肿瘤患者（高危者除外）和患有心血管病的肿瘤患者进行常规预防。其中急性深静脉血栓或严重心功能不全的患者不推荐使用机械预防；药物预防主要推荐低分子肝素、肝素、或戊聚糖类药物，血小板计数＜50×10

/L 是药物预防的相对禁忌证。

1.4 指南质量评价 3 名具有循证护理系统培训经历的研究者负责纳入文献的质量评价， 其中2 名研究者独立完成各类文献的质量评价， 第3 名研究者负责评价数据的汇总分析和异议裁定。 纳入指南均采用临床指南研究和质量评价工具 （Appraisal of Guidelines for Research﹠Evaluation Ⅱ,AGREEⅡ）进行指南质量评价

。 评价内容包括范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性和独立性6 个领域、23 个条目。 每个条目按1～7 分制进行评价

，分值越高表示该指南制定方法和报道的完整度越完善。 依据各指南6 个领域评分均≥60%，为A 级（直接推荐）； 评分＜60%的领域， 且评分≥30%的领域数≥3 个，即为B 级（修改后推荐）；评分＜30%的领域数≥3 个，即为C 级（暂不推荐）

。

1.5 统计学分析 使用SPSS 18.0 进行统计方法分析。采用组间相关系数 （intraclass correlation coefficient,ICC）

检验2 名研究者对指南23 个条目的质量评分进行一致性评价，ICC 值为0～1，ICC＜0.40 表示一致性差，0.40～0.75 表示一致性一般，＞0.75 表示一致性高。

2 结果

3.1 指南评价结果分析 本研究纳入13 篇指南为B 级，1 篇指南为C 级，总体质量较好。 其中范围和目的、清晰性2 个维度得分较高。 指南的总体目标、适用人群及存在的健康问题阐述明确， 版面设计重点突出，便于指南阅读和推广。但纳入指南的应用性维度得分最低，有待进一步完善，未对审查标准的结局指标进行描述，如过程指标、行为指标或卫生指标的解释说明， 缺乏实施过程中的潜在成本或影响因素的分析， 导致各指南在不同场景的临床应用性降低，严重降低了指南的临床价值。指南应在拟定环节提前设计推荐意见的临床应用场景， 对各类场景的障碍、促进因素进行预测分析，给予推荐意见，实现知识的模拟转化， 指南的推广应用需要各层级使用者对指南的接纳， 制定者应从组织和个人层面进行评估，从医、护、患、家属等多角度进行资源匹配，医疗机构可提前预测各推荐意见的临床转化效果。

2.3.2 参与人员 本维度的标准化评分为45.64%。4 篇指南明确界定了指南制定人员的专业领域、目标人群的观点和选择以及适用者的判定

。6 篇指南未对指南目标人群的意愿和喜好进行阐述

。

2.2 纳入指南的基本特征 本研究纳入的14 篇临床指南分别来自国际、欧洲、美国、英国、法国和中国，指南的时间跨度为2011—2021 年，详见表1。

2.3 AGREEⅡ评价及一致性检验结果 纳入指南的AGREEⅡ各领域标准化评分及一致性检验结果，详见表2。

Application of Cargo Transfer Vessel……………WANG Dan， WU Cheng’en， CAI Ling， JIN Yunlong(4·8)

由图6可知，随着氨钼比的增大，产品直收率先缓慢下降，再明显下降。经XRD分析，产品为纯相。随着氨水加入量的增加，溶液pH值增加，氨溶反应更加彻底，但通过蒸氨所得的七钼酸铵反而减少。相反如果氨水加入量过少，氨溶反应不完全，溶液浑浊，所得的七钼酸铵杂质含量升高。

2.3.3 严谨性 本维度的标准化评分为39.81%。 8篇循证指南均提供了检索策略和推荐意见的证据等级划分，评分显著高于非循证指南

。 6 篇未提供本指南更新的方法和周期

。 4 篇指南未公开外部评审的方法和参与人员的基本信息

。仅1 篇在检索方法、证据描述、推荐意见的阐述以及外部评审方面均进行了详细的阐述说明

。

2.3.1 范围和目的 本维度的标准化评分为53.37%。10 篇指南均明确了指南的总体目标和健康问题

。 2 篇 指 南 未 对 总 体 目 标 进 行 明 确说明

。 1 篇指南未对指南的适用人群的年龄、临床症状进行标准阐述

。

2.3.4 清晰性 本维度的标准化评分为53.37%。 14篇指南的重点推荐意见各指南分别采用颜色框或改变字体、加粗等形式进行重点标记。 仅2 篇指南的推荐意见缺乏具体内容，未对适用条件进行说明

。

2.3.5 应用性 本维度的标准化评分为29.17%。 本领域综合评分最低， 其中6 篇指南未对推荐意见的潜在资源进行判定

。8 篇指南未对指南推荐意见应用中的过程、行为及卫生指标进行说明，缺乏应用场景的设计

。

一旦监测到污染信息，应在ZK2和ZK3附近区域及时采取地下水污染治理修复补救措施，如在场地下游绿化带中开挖东西向排水沟，收集渗漏污染的地下水，同时及时查明发生渗漏原因。

2.3.6 独立性 本维度的标准化评分为40.18%。 主要包括指南观点和制定小组成员的利益冲突。 仅2篇指南未对制定成员与指南观点的利益冲突进行声明。

3.2 指南相关的推荐意见 本研究从14 篇指南整合出59 条推荐意见，由2 名研究者共同归纳为6 个方面。

3 讨论

2.1 文献检索过程及结果 计算机初检文献2 069篇，根据纳排标准最终获得指南类文献14 篇

，其中英文指南12 篇，中文指南2 篇；循证指南8 篇，非循证指南6 篇。

随着人们环境保护意识的增强，以生物基原料制备环境友好型食品包装材料已成为食品工业发展趋势[1]。如淀粉、纤维素、树脂、壳聚糖及果胶等可广泛应用于食品包装材料中[2]。其中，价格低廉、来源丰富的淀粉成为制备生物基食品包装材料的重要原材料之一[3]。然而，淀粉的高亲水性导致淀粉基膜材的机械性能、阻隔性能较差等缺点[4]。为满足食品包装材料的性能要求，淀粉可经过酯化、氧化、醚化等化学改性拓展淀粉在食品包装材料领域中的应用[5,6]。

2.4 指南推荐意见汇总 本研究将14 篇指南的推荐意见进行分类整合， 主要包括血栓预防、 风险评估、药物治疗、非药物干预、导管相关性血栓及其他类共计6 个方面59 条推荐意见。 纳入指南均采用GRADE 证据等级划分标准

，详见表3。指南推荐意见为单一指南提出，则保持原有证据等级，如同一推荐意见来自不同指南，则以最高证据等级为准则，详见表4。

秋季播种，以幼苗越冬，翌年春季收获的菠菜，又称根茬菠菜、冻菠菜、白露菠菜。一般当地日平均气温17～19℃时为播种适期，选用晚熟或不易抽薹的品种10月下旬至11月上旬栽植，翌年春天收获。其他地区播种期可随纬度的不同做适当调节。

3.2.2 风险评估方面 早期筛查评估仍是肿瘤患者VTE 的防治重点

。 推荐医护人员在正确运用评估工具的基础上，进行持续动态评估，掌握血栓治疗与出血风险之间的平衡关系， 综合考虑患者体质量、肿瘤细胞治疗药物、肿瘤类别、中心静脉导管、感染、输血、激素治疗等危险因素。5 篇指南均推荐选 用Khorana 风 险 评 分 工 具

。 Khorana 风险评分主要用于门诊患者、Caprini 风险评估模型主要用于住院患者； 多普勒超声检查是初步诊断VTE 的影像学方法、不推荐采用D-二聚体指标进行VTE 筛查。

3.2.3 药物治疗方面 各指南推荐药物较一致，其中低分子肝素和口服抗凝药物是肿瘤相关静脉血栓栓塞症的重点推荐药物。 11 篇指南推荐肿瘤相关静脉血栓栓塞症的治疗选用低分子肝素

，其中3 篇指南推荐低分子肝素的抗凝时间为6 个月

。推荐医护人员在药物抗凝治疗时，需同时考虑患者的血小板计数、肿瘤部位或其他药物之间的相互作用和出血风险。

3.2.4 非药物干预方面 肿瘤相关静脉血栓栓塞症的非药物性干预主要包括下腔静脉滤过器、分级压缩袜和间歇气动压缩装置。 2 篇指南不推荐将下腔静脉滤过器用作常规预防

。 2 篇指南建议在患者存在抗凝治疗绝对禁忌证时才可安置下腔静脉滤过器，并尽早摘除

。

规模上，虽然大多宣称支持上万路摄像头的大型组网，但由于各家软件内部底层设计和存储转发转码等技术水平差异，还需要实际应用案例和运营状况的事实支撑。

3.2.5 导管相关性血栓方面 肿瘤患者在置入导管前应给予充分的VTE 风险评估、不推荐常规使用抗凝剂预防导管相关性血栓，在急性导管相关性血栓的处置中推荐抗凝而不是溶栓

。 不推荐采用药物或肝素冲洗导管的方式进行血栓预防。

3.2.6 其他方面 血栓与早期肿瘤筛查、 后期肿瘤诊治密切相关。 1 篇指南提出40 岁以上的无诱因的VTE 患者应该考虑肿瘤筛查，但不应常规进行

。1篇指南提出无诱因的VTE 患者应进行体检和病史回顾，不应向没有症状的人进行肿瘤筛查，否则加重患者焦虑

。

3.3 局限性 本研究仅整合肿瘤相关静脉血栓栓塞症防治的14 篇中英文指南，将肿瘤相关静脉血栓栓塞症防治的多个环节的推荐证据进行整合， 为肿瘤相关静脉血栓栓塞症的全流程科学防治提供了依据。 但AGREE II 评估工具仅对指南编制的方法学进行了质量评价，未对指南推荐意见进行标准评判，缺乏对推荐意见权威性的评价， 未对部分反驳性证据进行横向对比分析， 造成部分证据的不确定性。纳入指南总体质量中等，缺乏高质量的指南推荐和肿瘤相关静脉血栓栓塞症防治的护理实践共识，建议临床医护在实施证据转化的过程中，切实结合临床实践和患者个体差异性进行多学科综合评价，早发现早干预，确保肿瘤相关静脉血栓栓塞症防治的安全性和有效性，及早建立我国肿瘤相关静脉血栓栓塞症防治的护理实践指南。

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