NST模式下的营养支持对门脉高压TIPS术后肝性脑病的预防效果研究

张盼盼 王朝阳 郭振 任双双

（1.河南科技大学第一附属医院肿瘤内科，河南 洛阳 471000；2.河南科技大学第一附属医院介入科（护理学院），河南 洛阳 471000；3河南科技大学第一附属医院血液净化科（护理学院），河南 洛阳 471000；4.河南科技大学第一附属医院呼吸内科（护理学院），河南 洛阳 471000）

门脉高压是指由门静脉系统压力升高所引起的一个临床综合征，大多数由肝硬化引起，少数继发于肝静脉或门静脉主干梗阻及其他不明因素。目前临床多通过颈静脉肝内门体静脉分流术(Transjugular intrahepatic portal shunt，TIPS)进行治疗，TIPS能够以微创的方式，通过在门静脉与肝静脉之间的肝实质中建立分流通道，从结构上大幅度降低门静脉阻力，从而有效缓解患者病情进展，然而相关研究发现[1]，患者接受TIPS治疗后肝性脑病的发生率高达20%～55%，对患者的预后状态造成了严重影响。有研究指出[2]，患者饮食中若摄入过量的氮，则会提高肠道内氨的转化量，从而加重肝性脑病的发生风险。因此，考虑饮食因素是临床有效降低肝性脑病发生风险的重要因素。目前临床所采用的常规饮食干预虽能够保证患者的正常营养摄入，但患者在严格控制饮食、长期服药、相关知识缺乏的情况下，易出现依从性差的现象，导致常规饮食干预效果难以达到预期水平[3]。而营养支持小组（Nutrition support team，NST）管理模式具有团队优势，能够建立医-护-营养-患者交流平台，对依从性差的患者实时监督，同时在团队的综合评估下给予患者“精准进食”方案，改善患者营养状态[4]。

但有关基于 NST管理模式的营养支持对行TIPS的门脉高压患者肝性脑病发生情况的研究较少，本研究旨在分析基于NST管理模式的营养支持对行TIPS的门脉高压患者术后营养状况、人体成分、肝性脑病发生情况及再住院率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院我科2020年9月至2021年10月期间105例行TIPS的门脉高压患者作为研究对象，采用随机数字表法分组。

对照组52例，男/女（28/24）；平均年龄53.52±4.01岁；文化程度：初中及以下11例，高中19例，专科以上 22 例。观察组 53 例，男/女（28/25）；平均年龄52.85±4.30岁；文化程度：初中及以下12例，高中18例，专科以上23例。两组患者基线资料差异不明显（P＞0.05），具有可比性。

此项研究获得本院医学伦理委员会批准，伦理批号：202203B053。选取标准：①符合门脉高压诊断标准[5]；②均成功完成TIPS术；③患者语言表达能力和理解能力完整；④患者本人同意参与研究并签订书面协议。排除标准：①合并严重认知障碍；②合并凝血功能障碍或肝功能衰竭；③术前患肝性脑病；④不会使用网络微信等工具；⑤中途退出研究。

1.2 方法

对照组 给予常规饮食干预，术后6 h内禁食，6 h后恢复饮食。指导患者进食清淡、易消化、高热量的食物，嘱患者进食以碳水化合物为主，并注意糖类、维生素的补充，术后3 d内控制蛋白质的摄入量在20 g·d-1以下，术后4～7 d控制蛋白质的摄入量在30 g·d-1以下，手术7 d后控制蛋白质摄入量在0.8～1.0 g（kg·d）-1，能量供应为 25～30 kcal（kg·d）-1。

观察组 给予基于NST管理模式的营养支持，①组建NST管理小组，由营养师、主治医师、护士、药师组成；②NST管理小组密切协作，采用病人主观整体评估问卷（Patient subjective global assessment questionnaire，PG-SGA）和营养风险筛查工具2002（Nutritional risk screening tool 2002，NRS 2002）对患者进行资料采集和初步评估，NST管理小组依据所得结果分析患者营养状态和所存在的营养风险；③制定计划并实施对策，NST管理小组对患者治疗情况、病情发展状态、经济、心理状态等因素综合评估，结合患者当时营养状态制定“精准进食”方案。术后6 h内禁食，6 h后恢复饮食，维生素：补充复合维生素1片·d-1；脂肪：30～40 g·d-1，不超过总能量的30%；蛋白质：术后3 d摄入植物蛋白20 g，之后依据NST管理小组评估调整适宜蛋白摄入量，最终蛋白质摄入量应到达并维持 1.2 g（kg·d）-1，其中进食蛋白质中植物蛋白应达到30～40 g·d-1；能量：维持 30～35 kcal（kg·d）-1；其他：少量多餐，早午餐后2 h各加一餐，睡前加一餐，就餐时选择亮色餐具；④建立沟通平台，组建医-护-营养-患者微信群，实时为患者解答疑问，对患者饮食情况进行监督，并制作微信问卷追踪患者的营养状态。

两组患者持续随访3 m。

1.3 评估标准

1.3.1 营养状况

干预前和干预3 m后采集患者晨间空腹静脉血4mL，采用全自动生化分析仪检测（贝克曼库尔特公司，型号：AU480）两组患者总蛋白（total protein , TP）、血红蛋白（hemoglobin，HB）、血清白蛋白（serum albumin，ALB）水平。

1.3.2 人体成分

干预前和干预 3 m后采用人体成分分析仪（同方健康科技股份有限公司，型号：BCA-2A）检测两组患者基础代谢率、身体脂肪比、蛋白总量、躯干水分、身体质量指数(body mass index,BMI)。

1.3.3 肝性脑病发生情况及再住院率

记录两组患者术后3 m内肝性脑病发生情况及再住院率。

1.4 统计学工具

使用SPSS23.0软件进行数据分析，计数资料采用%表示，数据分析采用χ2校验；计量资料采用（±SD）表示，数据分析采用t校验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 营养状况

观察组干预后HB、TP、ALB水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者营养状况对比（±SD）

表1 两组患者营养状况对比（±SD）

注：与干预前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

组别 n HB(mg·L-1) TP(mg·L-1) ALB(g·L-1)干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 52 95.22±3.24 104.56±4.12* 60.76±5.12 66.35±4.28* 36.41±3.28 40.58±3.20*观察组 53 94.76±3.05 111.18±4.34*# 61.47±5.30 72.47±4.68*# 36.80±3.11 47.02±3.50*#

2.2 人体成分

观察组干预后基础代谢率、身体脂肪比、蛋白总量、躯干水分和BMI均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者人体成分对比（±SD）

表2 两组患者人体成分对比（±SD）

注：与干预前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

组别 n 基础代谢率(kcal) 身体脂肪比(%) 蛋白总量(kg) 躯干水分(L) BMI(kg·m-2)干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 52 1309.25±241.05 18.05±3.47*观察1407.36±200.56*15.42±2.62 19.60±2.42*10.12±2.15 11.09±2.33*11.89±2.04 13.58±2.20*16.39±3.22组 53 1312.08±239.48 1522.48±198.60*#15.74±2.54 23.55±3.02*#10.34±2.04 12.63±2.28*#12.05±2.10 15.64±2.09*#16.50±3.41 21.73±3.24*#

2.3 肝性脑病发生情况及再住院率

观察组肝性脑病发生率和再住院率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者肝性脑病发生情况及再住院率对比(n（%）)

3 讨论

相关研究指出[6-7]，门脉高压行TIPS患者术后不恰当的饮食习惯易导致肝性脑病等不良事件发生，因此应注重此类患者术后的饮食干预。目前临床多给予患者常规饮食指导，选择清淡、易消化、高热量的食物，并严格控制蛋白质的摄入量，但临床数据显示[8]，常规饮食干预下肝性脑病的预防效果并未达到预期。NST管理模式能够通过团队评估对患者确定患者的营养状态，并根据临床实际情况为患者提供个体化进食方案，保证患者饮食的安全性、科学性、有效性，从而促进疾病的转归。

本研究发现，观察组干预后基础代谢率、身体脂肪比、蛋白总量、躯干水分、BMI、HB、TP、ALB水平均高于对照组，提示基于 NST管理模式的营养支持能够有效改善患者营养状况和人体成分。常规饮食干预中为了降低术后肝性脑病发生率，对蛋白质摄入量控制较严格，采用术后长期低蛋白的饮食方式，而蛋白质摄入过少是导致患者营养状态较差的直接因素。而NST管理模式下的营养支持虽对患者蛋白质的摄入也存在严格的控制，但术后最终达到并维持的蛋白质摄入量高于对照组，且该模式下鼓励患者少量多餐，避免加重患者胃肠道负担，有利于营养物质的吸收，从而改善患者营养状况和人体成分。

本研究发现，观察组肝性脑病发生率和再住院率均低于对照组，提示基于NST管理模式的营养支持能够有效降低肝性脑病发生率和再住院率。分析原因可能在于，基于NST管理模式的营养支持能够对患者营养状态进行充分评估，同时与患者建立能够实时沟通的平台，对患者不恰当的饮食、用药习惯及时纠正，通过增加植物蛋白调整患者蛋白质摄入结构，植物蛋白含芳香族氨基酸较少，不会加重病情[9]，且植物纤维经肠道细菌酵解后能够降低肠内PH值，减少氨的吸收[10]，从而降低患者肝性脑病发生风险和在住院率。

综上所述，针对行TIPS的门脉高压患者，基于NST管理模式的营养支持效果明显，能够改善患者营养状况和人体成分，降低患者肝性脑病发生风险和在住院率。