Williams综合征儿童早期运动发育特征

沈季阳 李芳芳 季钗 陈维军 姚丹

（浙江大学医学院附属儿童医院儿保科/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，浙江杭州 310003）

Williams 综合征（Williams syndrome，WS）是因7号染色体长臂近端（7q11.23）约1.5~1.8 Mb基因微缺失所致，累及多系统的神经发育障碍性疾病，发病率为1/20 000~1/7 500，其临床表现包括特征性面容、心血管疾病、结缔组织异常、生长迟缓、精神发育迟滞等［1-2］。目前国内外对儿童WS的研究主要集中在3岁以上患儿的视觉-空间认知、智力障碍、阅读和听写等方面［3-6］，而未见对小年龄段WS 患儿运动发育的研究报道。近年来，婴幼儿的早期发展得到了前所未有的重视，尤其0~1岁是婴幼儿大脑发育的关键时期，是可塑性最强的时期，此时给予适当、有效、丰富的环境刺激，将会充分挖掘大脑潜能，促进婴幼儿的早期发展，早期识别发育落后实行个性化有针对性的训练可以改善因生长发育迟缓带来的影响［7］。Peabody 运动发育量表（Peabody Developmental Motor Scale Ⅱ，PDMS-Ⅱ）能有效评估发育障碍儿童的运动发育水平，适用于6 岁以内的所有儿童（包括各种原因所致的运动发育障碍）。近年来PDMS-Ⅱ在国内被广泛应用，已有研究明确其拥有良好的信度和效度［8-9］。本研究通过分析我院儿保科就诊的0~24 月龄WS 患儿的PDMS-Ⅱ的评估结果，分析不同年龄段患儿的运动发育特征，以期发现不同月龄WS 患儿的运动发育状况，为WS 患儿早期干预策略的制订提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用回顾性研究方法，选取2018 年9 月至2021年8月间在浙江大学医学院附属儿童医院儿保科经基因检测确诊为WS、月龄在0~24个月（早产儿按照校正年龄）的儿童62 例，家长知情同意且依从性好，能配合完成评估。排除3例有康复训练基础的患儿后，共纳入59 例患儿。按年龄分为4组：<6 月龄组（13 例）、6~<12 月龄组（17 例）、12~<18 月龄组（15 例）、18~24 月龄组（14 例）。本研究经浙江大学医学院附属儿童医院伦理委员会批准（2019-IRB-122）。

1.2 运动发育评估方法

所有患儿均由同一位经过资质培训的康复治疗师采用PDMS-Ⅱ进行运动发育评估。PDMS-Ⅱ检查 共包括6 个 分测试［10］：（1） 反射分 测 试；（2）姿势分测试；（3）移动分测试；（4）实物操作分测试；（5）抓握分测试；（6）视觉-运动整合分测试。计算每个分测试的累计得分并转换成标准分，查表得出对应粗大运动商和精细运动商［10］。粗大运动商测试的是儿童运用大肌肉系统应对环境变化的能力，非移动状态下维持姿势稳定的能力，从一处到另一处的移动能力，以及接球、扔球和踢球的能力。精细运动商测试的是运用手指、手，以及一定程度上运用上臂抓握积木、搭积木、图画及操作物体的能力［11］。在不违反评估要求的条件下允许家长鼓励患儿发挥其最佳的运动水平。完成一个完整的PDMS-Ⅱ测试需要45~60 min。PDMS-Ⅱ发育商分级：131~165 为“非常优秀”；121~130为“优秀”；111~120为“中等偏上”；90~110 为“中等”；80~89 为“中等偏下”；70~79 为“差”；35~69为“非常差”。发育商≤79提示为“运动发育异常”［10］。

1.3 统计学分析

采用SPSS 26.0 软件对资料进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）描述，计数资料以例数和百分率（%）描述。采用两样本t检验比较不同性别患儿月龄、精细运动商、粗大运动商的差异；采用单因素方差分析比较不同月龄患儿精细运动商和粗大运动商的差异，不同月龄组间运动商的两两比较采用LSD 法；采用卡方趋势性检验分析运动发育异常发生率随月龄的变化情况。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同性别患儿运动商的比较

59例患儿中，月龄范围为2.7~22.7个月，平均（12±6）个月；其中男性40 例，女性19 例。不同性别患儿月龄、粗大运动商、精细运动商的比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 不同性别的WS患儿月龄和运动商的比较（± s）

表1 不同性别的WS患儿月龄和运动商的比较（± s）

注：［WS］Williams综合征。

性别分组男性女性t值P值例数40 19月龄12±6 14±5 1.309 0.231粗大运动商78±14 73±14 1.199 0.235精细运动商78±13 77±13 0.374 0.710

2.2 不同月龄患儿粗大运动发育的比较

粗大运动商在不同月龄4组间差异有统计学意义（P<0.05）。组间两两比较显示，不同月龄组间的粗大运动商差异均有统计学意义（P<0.05）：年龄越大，粗大运动商越低。见表2。粗大运动发育异常率随着年龄增长而增高（P<0.05），见表3。

2.3 不同月龄患儿精细运动发育的比较

精细运动商在不同月龄4组间差异有统计学意义（P<0.05）。组间两两比较显示，不同月龄组间的精细运动商差异均有统计学意义（P<0.05）：年龄越大，精细运动商越低。见表2。精细运动发育异常率随着年龄增长而增高（P<0.05），见表3。

表2 不同月龄组运动商的比较 （± s）

表2 不同月龄组运动商的比较 （± s）

注：a示与<6月龄组比较，P<0.05；b示与6~<12月龄组比较，P<0.05；c示与12~<18月龄组比较，P<0.05。

组别<6月龄组6~<12月龄组12~<18月龄组18~24月龄组F值P值例数13 17 15 14粗大运动商94±5 78±11a 71±8a,b 63±8a,b,c 31.128<0.001精细运动商94±5 80±10a 74±9a,b 65±9a,b,c 26.746<0.001

表3 不同月龄组运动发育异常率的比较 ［例（%）］

3 讨论

WS 是一种相对罕见的微缺失疾病，原因是低拷贝DNA 重复元件在减数分裂的错误配对。特定的认知和行为特征是其主要表现特征的一方面，包括智力障碍和过度社交［12］。WS 患儿出现认知、运动发育障碍可能与其大脑结构和功能方面存在异常有关，导致认知和运动发育落后［13-15］。Morris等［16］发现75%的青年期和成年期的WS 患者存在智力障碍（智商<70），余下25%的WS患者中大多数存在临界智力水平（智商70~79）或其他心理行为问题。本研究团队在早期的研究中也发现WS患儿（4.1~13岁）行为问题的发生率明显高于正常儿童［17］。但对于小年龄段的WS儿童发育情况，国内外尚缺乏相关的研究，而运动商是评价小年龄段儿童智能发育的一个重要指标。

本研究测评了59 例0~24 月龄WS 患儿的运动发育情况，发现6 月龄内WS 患儿粗大运动商和精细运动商均在正常范围内，6月龄后粗大运动商均数开始处于异常范围内，随着月龄增长，粗大运动商和精细运动商数值均呈下降趋势，到24 月龄90%以上患儿存在运动发育落后的情况，这与Tsai等［18］的研究结果相似。Tsai等［18］采用Bayley-Ⅱ评估7例小于42个月的WS患儿，发现与同年龄健康儿相比，WS 患儿的认知和运动发育水平明显落后。此外，Kozel等［12］绘制了0~48个月的WS患儿发育里程碑，亦提示WS 患儿存在运动发育障碍，运动能力明显落后正常发育儿童。其研究显示WS儿童在8~16个月获得独坐的能力，16~30个月获得独立行走的能力，7~10个月获得主动取物的能力。

本研究还发现WS患儿的运动异常率随着月龄增长而逐渐增加，到24 月龄时，粗大运动商和精细运动商异常率均超过90%，可见绝大部WS儿童存在运动发育异常。Mayall 等［19］对36 名12~50 岁的WS患者进行评估，发现他们的运动水平等同于4~5 岁正常发育儿童的运动水平。因此我们认为WS患儿的运动发育落后状况是持续存在的，不会因为年龄的增长而消失，在婴幼儿时期出现的运动发育问题会持续到青年期。

本研究中WS患儿在6月龄前无运动异常病例，但随着月龄增长，粗大和精细运动商均呈显著下降的趋势，且粗大和精细运动发育异常率均随着年龄增长而增高。粗大运动发育异常率在6~<12月龄组已超过50%，而精细运动发育异常率超过50%出现在12~<18 月龄组。但最终粗大和精细运动发育异常率在18~<24 月龄组均达到93%。这表明粗大运动发育异常会更早地表现在WS儿童中，但最终粗大运动和精细运动的异常率会趋向一致，均达到90%以上。这对我们今后制订针对性的干预策略有重大意义。早期PDMS-Ⅱ未显示异常时予以运动训练能否缓解今后运动能力下降的趋势将是我们下一步的研究方向，以期最大程度利用早期干预窗口缓解后期运动发育异常的进程甚至避免该情况发生。值得一提的是，PDMS-Ⅱ是一种里程碑式运动能力评测工具，测评对象年龄跨度较大，虽年龄上有连续性但对于小月龄儿童的测评项目较少，从而可能导致其在小月龄儿童运动能力监测中灵敏度有限［20］，我们今后将会尝试结合其他运动能力测评工具进行综合判断。

综上所述，本研究显示，6 个月以内WS 儿童未表现出明显的运动能力落后，但随年龄增长其运动能力逐渐降低，运动发育迟缓率逐渐增加。因此必须做好该人群运动能力的随访工作，早期制订干预策略以减少运动发育迟缓的发生。