潍坊市住院新生儿病死率及死亡原因的多中心研究

顾兆丹 王永芹 张春磊 张立明 赵月华 刘茜 朱海玲

（1.潍坊医学院附属医院新生儿科，山东潍坊 261031；2.潍坊市妇幼保健院新生儿科，山东潍坊 261011；3.潍坊市人民医院新生儿科，山东潍坊 261041）

新生儿死亡率可衡量一个国家和地区经济社会发展水平，也是评价一个国家和地区医疗卫生水平的指标之一。2020年世界卫生组织数据显示，全球新生儿死亡率从2012 年的2.09%降至2020 年的1.70%，其中日本从2012 年的0.10%降至2020年的0.09%，加拿大从2012 年的0.37%降至2020年的0.32%，中国从2012 年的0.70%降至2020 年0.35%，巴基斯坦从2012 年4.81%降至2020 年4.04%［1］。由于不同国家或同一国家不同地区医疗水平不同，疾病谱存在较大差异，故使得新生儿死亡率差别很大［2］。本研究通过统计分析山东省潍坊市3家三甲医院死亡新生儿的病历资料，总结前后5年新生儿死亡原因及其变化，为指导新生儿疾病防治及进一步降低病死率提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性纳入2012 年1 月1 日至2021 年12 月31日潍坊医学院附属医院新生儿科、潍坊市妇幼保健院新生儿科、潍坊市人民医院新生儿科所有入院年龄<28 d，且新生儿期死亡的461 例住院新生儿为研究对象，包括医院内救治无效死亡、放弃治疗后医院内死亡、自动出院后24 h内死亡者。

1.2 资料收集

收集死亡新生儿的入院时间、胎龄、出生体重、母孕期情况、死亡诊断、死亡原因等资料。疾病诊断标准参照第5 版《实用新生儿学》［3］。其中新生儿败血症分为早发型败血症和晚发型败血症；先天缺陷包括先天性气胸、食管闭锁、小肠闭锁、食管气管瘘、先天性膈疝；纳入Bell分期Ⅲ期坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）、复杂性先天性心脏病、重度新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）及Ⅲ~Ⅳ级脑室周围-脑室内出血（periventricularintraventricular hemorrhage，PIVH）进行统计分析。同一病例有多种死亡原因时，以根本死因为准。

1.3 统计学分析

应用SPSS 23.0 统计软件进行分析。计数资料用例数、百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验、连续校正χ2检验、Fisher确切概率法或线性趋势卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 新生儿病死率总体情况

2012~2021 年上述3 家医院共收治43 037 例新生儿，死亡461 例。其中潍坊市妇幼保健院收治29 637 例，死亡355 例，死亡新生儿平均胎龄为（34±5）周，平均出生体重为（2 039±988）g；潍坊医学院附属医院收治6 795例，死亡56例，死亡新生儿平均胎龄为（31±4）周，平均出生体重为（1 613±918） g； 潍 坊 市 人 民 医 院 收 治6 605 例，死亡50 例，死亡新生儿平均胎龄为（31±4）周，平均出生体重为（1 592±826）g。

2012~2021年10年中这3家医院新生儿总体病死率为1.07%（461/43 037），其中后5 年（2017~2021年）新生儿病死率为0.96%（211/22 059），较前5 年（2012~2016 年）的1.19%（250/20 978）降低，差异有统计学意义（χ2=5.494，P=0.019）。

2.2 不同胎龄新生儿病死率分析

线性趋势卡方检验显示，随着胎龄的增加，新生儿病死率呈降低趋势（前5 年χ2=411.675，P<0.001；后5 年χ2=347.041，P<0.001）。后5 年28~<32 周新生儿病死率低于前5 年，差异有统计学意义（P=0.001），其余胎龄组前后5年比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 不同胎龄新生儿的病死率 ［n（%）］

2.3 不同出生体重新生儿病死率分析

线性趋势卡方检验显示，随着出生体重的增加，新生儿病死率呈降低趋势（前5年χ2=392.829，P<0.001；后5 年χ2=379.752，P<0.001）。出生体重750~<1 000 g组和1 000~<1 500 g组后5年病死率低于前5 年，差异有统计学意义（P<0.05），其余出生体重组前后5年比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 不同出生体重新生儿的病死率 ［n（%）］

2.4 前后5年新生儿死因构成的比较

前5 年新生儿首位死因是呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS，27.6%），其次是败血症（25.6%），肺出血（17.6%）居第3 位；后5 年败血症（29.9%）跃居为首位死因，其次是肺出血（19.0%），RDS（17.1%）下降至第3 位。后5 年RDS 死因构成比（17.1%）明显较前5 年（27.6%）降低，差异有统计学意义（P=0.032），其他主要死因构成比前后5年比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 前后5年新生儿主要死因及顺位

2.5 前后5年不同胎龄新生儿死因构成的比较

前5 年胎龄<26 周新生儿首位死因是重度窒息（50%），其次是肺出血（25%）和败血症（25%）；后5 年首位死因变迁为败血症（36%），其次为肺出血（27%）。胎龄26~<28 周新生儿首位死因是RDS（38%），其次是肺出血（24%），败血症和Ⅲ期NEC（14%）居第3 位；后5 年肺出血（38%）跃居首位，RDS （33%） 退至第2 位，败血症（12%）仍居第3 位。胎龄28~<32 周新生儿前5 年的首位死因为RDS，后5 年RDS 和肺出血并列首位。胎龄32~<37 周新生儿前后5 年的首位死因由RDS 变迁为败血症。胎龄37~<42 周新生儿前后5年的首位死因均为败血症。见表4~5。

表4 前5年不同胎龄新生儿主要死因及顺位

表5 后5年不同胎龄新生儿主要死因及顺位

2.6 前后5年不同出生体重新生儿死因构成比较

前5年出生体重<750 g新生儿的首位死因是重度窒息（50%），其次是肺出血（25%）和败血症（25%）；后5年首位死因变迁为败血症（36%），其次是肺出血（27%）。出生体重750~<1 000 g 新生儿的首位死因是肺出血（34%），其次是RDS（31%），Ⅲ期NEC（14%）居第3 位；后5 年RDS（41%）跃居为首位死因，肺出血（38%）退至第2 位，Ⅲ期NEC（8%）仍居第3 位。出生体重1 000~<1 500 g 新生儿前后5 年首位死因均为RDS。出生体重1 500~<2 500 g 新生儿前后5 年首位死因由RDS 变迁为败血症。出生体重2 500~<4 000 g 新生儿前后5 年首位死因均为败血症。出生体重≥4 000 g 新生儿前后5 年首位死因由先天缺陷变迁为败血症。见表6~7。

表6 前5年不同出生体重新生儿主要死因及顺位

表7 后5年不同出生体重新生儿主要死因及顺位

2.7 死亡原因评价

461 例死亡新生儿中：239 例救治无效死亡，占51.8%；222 例放弃治疗死亡，占48.2%。前后5年救治无效病死率分别为49.6%、54.5%，二者差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）；前后5 年放弃治疗病死率分别为50.4%、45.5%，二者差异无统计学意义（χ2=1.102，P=0.294）。前后5 年放弃治疗的主要原因为担心预后。见表8。

表8 前后5年新生儿死亡评价 ［n（%）］

3 讨论

近几年，随着医疗技术的发展和孕期产检的普及，新生儿的病死率呈下降趋势，如孕妇产前糖皮质激素的应用、早产儿肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）和咖啡因的使用、呼吸支持的开展及完全肠外营养的推广，大大提高了新生儿的存活率。刘祥英等［4］报道江西省某儿童专科医院新生儿病死率从2014 年的1.13%降至2020 年的0.67%，7 年间新生儿首要死因为感染。董慧芳等［5］报道2017年河南省18家医院新生儿病死率为0.58%，新生儿首要死因亦为感染。陈思等［6］报道温州某儿童医院新生儿病死率由2010~2013 年的2.19%降至2014~2017 年的1.66%，首要死因由NEC 变迁为先天性心脏病。本研究结果显示近10 年新生儿病死率呈下降趋势，病死率由2012~2016 年的1.19%降至2017~2021 年的0.96%，首要死因由RDS变迁为败血症。

本研究显示，随着出生体重、胎龄的增加，新生儿病死率呈降低趋势。Yu等［7］研究发现胎龄和出生体重是影响新生儿死亡的主要因素，胎龄越小，出生体重越低，病死率越高。胎龄较小、出生体重较低的早产儿对外界适应能力较差，更容易发生各种并发症而导致死亡。近几年随着医院收治的高危产妇比例增多，低胎龄、低出生体重儿，甚至超低出生体重儿的出生率及住院率逐年增多，降低新生儿病死率的关键措施之一是降低早产及低出生体重儿的病死率。

李亚静等［8］的研究显示，2012~2014年首都医科大学附属北京友谊医院新生儿死亡首要原因是RDS。本研究亦发现RDS 是前5 年胎龄26~<37 周和出生体重1 000~<2 500 g 新生儿的首位死因，后5 年退至第2~4 位。RDS 病死率高考虑与前5 年孕妇产前糖皮质激素应用率低，产后PS 应用少，且呼吸机应用及技术不成熟有关。随着《欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治共识指南：2016版》［9］的发布，有早产征兆的孕妇产前糖皮质激素应用率显著提高，并且随着微创注入PS 治疗技术的应用及呼吸机的不断改良，均使得RDS的病死率降低。

Procianoy 等［10］报道，新生儿败血症是导致发展中国家新生儿死亡的重要原因；Wattal 等［11］也报道新生儿败血症是印度新生儿死亡的主要原因，占所有新生儿死亡的23.4%。本研究结果显示新生儿败血症是后5年胎龄<26周和32~<37周、出生体重<750 g 和1 500~<2 500 g 新生儿的首位死因，考虑新生儿败血症病死率的增加与近5年早产儿出生率增加、脐动静脉置管及经外周静脉穿刺中心静脉置管术等有创操作的广泛应用有关，这与Kim等［12］的研究结果一致。

新生儿肺出血是导致早产儿死亡的一种危重疾病。国外研究报道新生儿肺出血致死率在38%~65%之间，未成熟儿致死率更高［13］。Hadžić 等［14］报道，在欧洲图兹拉州，新生儿肺出血主要发生在需要机械通气的早产儿，较低的胎龄、较低的出生体重被确认为短期预后不良的危险因素。本研究结果显示后5 年胎龄26~<32 周新生儿首位死因是肺出血，与Hadžić等［14］研究结果一致。

新生儿死亡原因评价对于降低新生儿病死率至关重要。研究发现放弃治疗和肺出血是导致所有超低出生体重儿死亡的共同危险因素［15］。本研究发现前5年50.4%的新生儿因各种原因被放弃治疗，后5 年略有下降，占45.5%，故应继续提高医疗水平，多与患儿家长沟通，增加家长救治信心，并提高参保率以降低新生儿放弃治疗率。

综上所述，本研究显示：山东省潍坊市三甲医院近10 年新生儿的病死率呈下降趋势，后5 年新生儿病死率较前5 年降低；病死率随胎龄的增加、出生体重的增高而降低；前5年新生儿主要死因前3 位依次是RDS、败血症、肺出血，后5 年变迁为败血症、肺出血、RDS。近10 年来，由于医疗技术的发展和医疗管理的规范化，新生儿病死率呈下降趋势。为了进一步降低新生儿病死率，有必要进一步加强孕期保健，减少孕期异常因素，减少导致早产和低出生体重的危险因素。另外，临床治疗中及时发现、控制感染，合理应用抗生素防治新生儿败血症，产前及时应用糖皮质激素，产后合理应用PS 预防RDS，预防新生儿肺出血的发生，并多与患儿家长有效沟通增强救治信心。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。