人感染猴痘的诊断和治疗

姚开虎 杜倩倩 胡亚红

（国家儿童医学中心/首都医科大学附属北京儿童医院/北京市儿科研究所皮肤疾病研究室/儿科学国家重点学科/教育部儿科重大疾病研究重点实验室，北京 100045）

2022 年，全球多个非地方性流行的国家发生了人感染猴痘（human monkeypox，HMPX）暴发疫情，截至7 月28 日，已有71 个非地方性流行国家和地区报告了HMPX病例，总数达20 804例，我国台湾，以及邻近的韩国、日本、印度、泰国、新加坡等也报道了病例［1］。7月23日，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）宣布此次疫情已构成“国际关注的突发公共卫生事件（Public Health Emergency of International Concern）”［2］。为了应对可能出现的疫情，2022 年6 月14 日，国家卫生健康委发布了《猴痘诊疗指南（2022 年版）》［3］。该指南介绍了HMPX 诊断和治疗的关键知识点，未系统介绍HMPX 病原学检测的送检样本类型、采集方法和检测要求，以及诊断标准国内外差异等信息。而对实验室确诊HMPX 所需检测标本的采样方法和要求等信息，皮肤科以外的其他学科的医生缺乏了解，且相关参考资料较少。因此，本文收集了HMPX 诊断和治疗方面的信息，供临床学习、理解和实践该诊疗指南时参考。

1 HMPX病原学检测的适宜标本

可用于HMPX 病原学检测的样本包括咽拭子、血清和全血标本，以及皮肤疱疹液、疱疹液拭子、皮肤活检组织、疱皮、痂皮等［4］。既往发现，天花前驱发热期和皮疹早期采集的血标本和咽拭子也可用于痘病毒检测［5］，尚不知是否适用于HMPX。但是，WHO 认为血标本检测正痘病毒或猴痘病毒（monkeypox virus，MPXV）可能都不可靠，不应单独用于一线临床检测，血标本PCR 检测阴性并不足以排除HMPX［6］。双份血清学是病原学诊断的有效方法，采集第1份血清在发病后越早越好，3~4 周后再采集第2 份标本。2022 年HMPX疫情中，研究者还采集了患者唾液、直肠拭子、生殖道或尿道拭子、精液、尿液等标本进行病原学检测［6］。所有上述提及的标本中，几种皮肤病变标本在临床病原学检测中较少使用，需普及正确采集方法，还要重视送检痘病毒检测的特殊要求。

1.1 HMPX皮肤相关标本的采集方法

采样前，按要求穿戴帽子、口罩、护目镜或面罩、隔离服、手套等个人防护用品。操作过程中务必注意无菌技术和皮肤卫生。可用于HMPX病原学检测的皮肤相关标本有很多种，采集方法也有所不同［4］。

（1）皮损活检：使用直径为3.5 mm 或4.0 mm活检环钻（biopsy punch），儿科可改为2.5 mm，一般选取2个病灶进行活检。将一个活检标本置于福尔马林中，另一个活检标本放入1.5~2 mL 带密封圈的螺纹盖管或瓶中。勿添加任何病毒转运培养基。

（2）疱皮标本：酒精消毒疱疹并自然干燥。使用一次性手术刀（或26 号无菌针头）打开并离断疱皮。将疱皮放入1.5~2 mL 带密封圈的无菌螺纹盖管或瓶中。勿添加任何病毒转运培养基。

（3）疱疹液拭子标本：酒精消毒疱疹并自然干燥。使用一次性手术刀（或26 号无菌针头）打开并移除疱皮（按上述方法留存疱皮标本）。用无菌聚酯或涤纶拭子涂抹病变底部，离断拭子头端并放入1.5或2 mL带密封圈的螺纹盖管或瓶中，或将整个拭子置于无菌容器中。勿添加任何病毒转运培养基。

（4）疱疹液涂片或玻片印片：酒精消毒疱疹并自然干燥。使用一次性手术刀（或26 号无菌针头）打开并移除疱皮（按上述方法留存疱皮标本）。用手术刀的钝边或涂抹棒或拭子的末端刮拭疱疹底部，将刮取物涂抹在干净的显微镜载玻片上。使用载玻片多次蘸取疱疹液，并逐渐移动载玻片，以制备玻片印片（touch prep）。载玻片风干约10 min。将不同患者的载玻片存放在单独的塑料载玻片容器，以防止交叉污染。另外，可使用封口膜包裹载玻片架，以防止意外打开。

（5）电镜包埋网标本：酒精消毒疱疹并自然干燥。使用一次性手术刀（或26 号无菌针头）打开并移除疱皮（按上述方法留存疱皮标本）。用电镜包埋网的“光面（shiny side）”接触暴露的疱疹，并施以不同压力重复操作两次以上。

（6）痂皮（scab or crust）标本：酒精消毒痂皮并自然干燥。使用26 号针拾取或清除至少4 个结痂；至少在身体两个不同部位各取两个痂皮。每个痂皮标本应单独留存于带无菌密封圈的小管中。

对于大多数痘病毒感染者，推荐取至少2~4个囊泡和结痂病变用于实验室检测。取样时尽可能将疱皮和疱疹液都收集起来。每个样品应单独存放，避免交叉污染。已经发现有同时感染MPXV和水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）的病例。Hughes 等［7］也建议应多采样，以评估可能存在的混合感染或鉴别其他感染。不推荐将标本像送检疱疹病毒一样放在转运液或转运培养基中，因为稀释会降低电子显微镜直接检测痘病毒的敏感性。含痘病毒的标本应冷冻储存在-20℃环境或用干冰保持低温，直到送至实验室［5］。

1.2 标本的处理和检测方法

我国将MPXV的生物危害确定为第一类，涉及活病毒的操作需要在生物安全三级（BSL-3）及以上实验室开展，灭活样本中的DNA提取可在BSL-2实验室或PCR 检测的专门区域或房间进行，应严格遵守分区操作原则［8］。对于常用的核酸检测方法，需要对含病变组织或病原的标本进行处理，以形成适合DNA 提取的匀浆。简言之：（1）对于管或瓶转运的皮肤组织样本，首先加入无菌水或磷酸盐缓冲液（phosphate buffer，PBS）500 μL 进行冷冻处理，然后使用一次性碾槌捣碎组织，混悬将标本均质化。如果物理破坏不充分，可将样品再次冻融并研磨，如此反复循环直至均质化。最后，对封闭管中的样品进行超声波处理。（2）对于玻片样本，水平放置载玻片，在每个采样点上加100 μL 无核酸酶水，刮取样本，并回收到无菌管中。重复加水、刮水两次，并汇集到同一无菌管中。（3）对于疱疹液拭子标本，向管内加入300 μL PBS，浸泡拭子头5~10 min，然后转移至拭子提取管系统管，离心1 min，以充分收集拭子头洗脱液［9］。

确诊HMPX 的金标准方法是电镜和病毒分离培养。可以用酶联免疫吸附试验等检测抗原来辅助诊断。实时PCR 敏感性高，且所需时间短，临床使用更为普遍，目前也主要通过PCR 检测皮肤病变标本或其他样本（如口咽拭子、直肠拭子等）中 的MPXV 特 异性核 酸 序 列来诊 断HMPX［6］。MPXV及其遗传分支PCR检测所需的引物、探针及热循环程序可参见文献［8，10-11］。血清学试验，如抗体IgG的检测通常不能区分既往和现症感染，主要用于流行病学的调查。

2 其他实验室检测

除病原学检测外，HMPX其他实验室检测结果报道较少，也无确诊价值。Huhn等［12］分析了美国2003 年HMPX 暴发中病例的实验室检测结果，异常发现包括低血尿素氮水平（61%的患者）、转氨酶水平升高（50%的患者）、低白蛋白血症（50%的患者）、白细胞增多（45%的患者）和血小板减少（35%的患者）；发病至观察到最严重的异常实验室发现之间的中位间隔时间为3~12 d，发病早期和发病6 d 后的实验室检测结果并没有明显不同；恶心和/或呕吐、口腔溃疡是住院>48 h和具有≥3项实验室检测异常的独立危险因素。4例HMPX孕妇（20~29 岁）实验室检测结果显示除白蛋白水平下降外，血液学和生化检测结果均在正常范围［13］。

3 诊断及鉴别诊断

3.1 诊断分类及标准

不同国家和组织监测HMPX 中使用的诊断分类及标准详见表1。对HMPX有地方性流行的国家（如尼日利亚和刚果民主共和国）来说，皮疹等临床特征显然对HMPX 诊断非常重要。但对于非地方性流行国家和地区来说，患者的流行病学史，如地方性流行地区旅居史、与野生动物接触史等是更为重要的疑诊线索。2022 年非地方性流行国家猴痘暴发中，患者绝大多数病例来自于特殊社群，近期数据显示绝大多数患者为男性（9 149/9 197，99.48%），以31~40 岁为主（3 841/9 237，41.58%）；9 281 例患者中明确有男男性行为者3 124 例（33.66%），双性恋33 例（0.36%），异性恋46例（0.50%），6 078例（65.49%）的缺失或未确认相关信息［6］。而英国早期调查的152例HMPX病例中，151例是男男性行为者［14］。对于可疑就诊对象，应谨慎询问有关信息，但因为文化差异和个人隐私，这一信息可能很难确定。同时，应当留心的是，随着病例的日益增多，一般人群的感染风险无疑也在增大。2022年6月，荷兰就出现了感染来源不明的5 岁男童病例［15］。美国疾病预防和控制中心也确认了两例儿童HMPX病例，其中1例是加利福尼亚州居民，另1例是过境的非美国居民，两例儿童之间没有关联，很可能是家庭成员之间传播所致［16］。

对特定疾病来说，因为文化、制度等差异，不同国家或组织防控要求有所不同，疾病监测诊断分类及其依据也因此可存在较大差别，这在HMPX的诊断分类及标准中体现明显。从表1所列标准来看，我国《猴痘诊疗指南（2022年版）》［3］认定疑诊对象以流行病学依据为重，有助于及时发现、筛查和控制可疑患者，也有利于在新型冠状病毒肺炎严格防控背景下，对从有疫情国家和地区来我国的人群开展主动性筛查。疾病监测诊断分类实际上是临床过程中诊断某一特定疾病的阶段性和/或最终结论，疑似、可能和确诊病例分类是在不断增强该疾病诊断的特异性。临床医生诊治患者尚需考虑基础疾病、混合感染、继发感染、疾病轻重、并发症等其他因素，这些通常不属于特定疾病监测的诊断内容。

从表1可见，基于症状和人口学特征不能确诊HMPX。Mande 等［19］采用PCR 检测皮肤病变标本中的MPXV，阴性者再检测VZV核酸的方法，评估有水疱脓疱皮疹患者及其家庭成员中可疑患病者，发现27.3% MPXV 阳性，58.4% VZV 阳性，14.3%两者都阴性；如果加上皮疹形态单一、手掌皮疹、脚掌皮疹3个特征用于HMPX临床诊断，则特异性增高到85%，但50%的病例会漏诊。基于症状和人口学特征建立的模型，对于建模病例特异度和灵敏度虽然可高达97%和80%，但对模型外病例，则仅有80%和33%。另一方面，《猴痘诊疗指南（2022 年版）》［3］和表1 中疑诊和可能病例诊断标准对HMPX 常见临床表现已有总结，但需注意，发现HMPX 以来，历次不同暴发疫情的病例临床总结之间比较，总有一些差异，有时还非常明显。WHO 报告2022 年非地方性流行国家和地区HMPX暴发中，很多病例都没有发热、淋巴结肿大，继之以离心性皮疹的典型临床表现，而是表现出一些不典型症状和体征，包括：很少甚至仅有单个皮肤病变；缺乏皮肤病变，表现为肛门疼痛和出血；有生殖器或会阴/肛周区病变，但无扩散；病变发展不同步；皮肤病变先于发热、不适和其他全身症状（无前驱期）［20］。有学者认为这种单一的生殖器病变、口腔或肛门黏膜溃疡是新的HMPX表现形式，有必要增加到临床描述中，以及时诊断出疑似和可能病例［21-22］。因此，对于可疑和可能患者，随着临床认识的积累，需更新诊断标准，扩展其诊断范围，临床也需更多地采集标本，送有条件实验室进行检测和确诊。

3.2 严重性分度

根据皮疹数量可将HMPX 的严重性分为4 度：1~25 个为轻度（benign）， 26~100个为中度（moderate），101~250 个为重度（grave），超过250个为极重度（plus grave）［23］。美国2003 年疫情中轻度HMPX 病例占46.7%，中度33.3%，重度6.7%，极重度13.3%［12］。研究发现MPXV 与VZV混合感染病例，重度和极重度占比为53.7%，明显高于单纯MPXV 感染者（38.3%）或VZV 感染者（33.1%）［7］。Johnston 等［23］研究发现，不同严重度的HMPX 患者血清多种细胞因子普遍升高，其中极重度患者有几种细胞因子产生明显过度，包括IL-2R、IL-10和粒细胞巨噬细胞集落刺激因子。

Huhn等［12］将重症病例定义为病程中任何阶段体温≥38.3℃和皮疹≥100 个，他们发现10 例≤18 岁的儿童中接受重症监护者比成人更多，但是重症比例与成人相当；住院治疗的5 例重症病例中，1例6岁女童因脑炎需插管和机械通气，另1例10岁女童因咽喉壁脓肿及颈部淋巴结肿大致气道受损，是2003 年美国HMPX 疫情中最严重的两个病例，皆为儿童。

3.3 鉴别诊断

实际上HMPX 与天花很难区分，早期发现的病例都首先误诊为天花。天花现已根除，常规情况下诊断HMPX 已无需考虑鉴别天花，由VZV 引起的水痘才是首要需鉴别的疾病［5］。这一点尤应引起儿科工作者的重视。HMPX和水痘的皮疹都较天花表浅；80% HMPX 病例的皮疹为单一形态，20%为多形态，皮疹呈离心型分布，常常累及手掌、脚底；水痘则为多形态皮疹并存，躯干皮疹比面部和四肢更为密集，手掌、脚底很少累及；HMPX常有淋巴结肿大，尤其是颏下、下颌下、颈部和腹股沟淋巴结，水痘很少发生淋巴结病；HMPX 继发皮肤软组织感染（19%）较水痘常见，可发生眼部并发症（4%~5%），水痘则无；HMPX并发肺炎的发生率（12%）与水痘（3%~16%）相当，两者并发脑炎都<1%［24-25］。另外，水痘的前驱症状和临床病程较短且较轻，死亡极为罕见［12］。尽管上述临床特征有助于区分HMPX 和水痘，但限于典型临床表现的患者。当临床表现不典型时，诊断常不可靠。Mande 等［19］研究也揭示了基于临床和人口学特征诊断HMPX的局限性。Meyer等［26］和Hughes［7］等两项研究结果都显示，前期疑似HMPX暴发中，实验室检测证实存在MPXV与VZV混合感染，以及VZV 单独感染引起水痘疫情的情况。

牛痘病毒和接种痘苗可引起局部脓疱性皮疹，其他副痘病毒，如羊口腔溃疡病毒、伪牛痘病毒和塔纳痘病毒等也可以引发人类局部结节性病变，患者所处的地理位置、职业、旅居和接种等流行病学特征有助于诊断和鉴别这些人畜共患痘病毒感染，确诊依靠病原学检测［27］。其他需考虑鉴别的疾病可参见WHO 疑诊病例中所列出的名单［5］。2022 年HMPX 暴发疫情中一些病例出现的单一的生殖器病变、口腔或肛门黏膜溃疡等不同以往的表现形式，还需鉴别梅毒和其他性传播感染［22］。

4 治疗

疑似病例需单间隔离，确诊病例应安置在隔离病房［3］。确诊病例需隔离至结痂完全脱落［8］。隔离治疗需要医护人员付出更多的耐心和工作，对于儿童和有免疫缺陷等基础疾病的患者更是如此。诊疗指南和防控技术指南［3，8］详细介绍了HMPX医疗过程中有关防控和消毒的要求及其具体措施。

HMPX是自限性疾病［3］。治疗HMPX主要采取退热、补液、消毒保持皮肤清洁卫生等对症措施，积极治疗营养不良等基础疾病和并发症。继发皮肤细菌感染时给予有效抗菌药物治疗。可采用中医药等进行辅助对症治疗［3］。

HMPX治疗过程中，要重视心理治疗。2022年HMPX主要发生于男同性恋等有男男性行为者，社会文化层面上容易产生疾病污名化问题，导致特殊社群和病例歧视，对HMPX 患者产生不良心理影响，应及时开展心理治疗。尤其病毒进入一般社群后，更要重视心理干预。另一方面，严重的皮损及其后遗痘痕风险本身就可能明显影响患者的身心健康。Ogoina等［28］报道了2017年尼日利亚HMPX疫情期间1例34岁隔离治疗患者自杀，建议临床应重视该病对患者心理健康的影响。在社会文化层面，污名化还涉及到猴、西非、中非、刚果盆地等这些动物和地域或国家［29］，临床接待和诊治HMPX 患者时，需要注意语言、眼神和肢体等交流行为，以免产生误解、矛盾和冲突。