儿童吉兰-巴雷综合征极早期和早期神经电生理特征的研究

孙瑞迪 江军 刘智胜

（1.华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院神经电生理室，湖北武汉 430016；2.华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院神经内科，湖北武汉 430016）

吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是一种自身免疫性多发性神经根神经病，典型临床表现为逐渐进展的运动无力，伴腱反射减弱或消失，是儿童急性弛缓性麻痹的常见病因之一［1］。GBS 诊断主要基于病史和神经系统体格检查，神经电生理检查和脑脊液检查为重要辅助检查［2］。GBS早期诊断和治疗可控制疾病发展，减轻疾病严重程度，减少需要辅助呼吸的概率并可以提高预后［3-4］。

神经电生理诊断标准在GBS 分型和诊断中适应性和精确度较好［5-6］，但起病2 d至3周的运动神经传导异常率波动在39.2%~88.2%之间［7］。国外报道成人GBS患者起病7 d内神经电生理最常见的异常为H反射异常［8］，也有研究认为H反射中Ⅰa类感觉传入纤维受累可解释GBS 反射消失且早于运动感觉神经脱髓鞘和/或轴索损害［9］。另有研究认为H反射中Ⅰa类感觉传入纤维受累为Miller-Fisher综合征（Miller-Fisher syndrome，MFS）中共济失调和反射异常的原因［10-11］。国外个案研究报道了3例MFS患儿H反射均异常［12］。而关于儿童GBS起病早期（起病14 d 内），尤其是极早期（起病7 d内）的神经电生理特征，国内尚未有报道。因此，本研究通过回顾性收集儿童GBS神经电生理资料，按不同检查时间进行分组比较，探索GBS 儿童H反射、感觉神经传导及运动神经传导异常率，从而为儿童GBS临床诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性选取2017 年12 月至2020 年12 月我院神经内科病房诊断为GBS 患儿为研究对象，入组标准为：（1）起病年龄1~16 岁；（2）符合经典型GBS 和MFS 的诊断标准［13］；（3）起病14 d 内行H反射和神经传导检查。排除标准：慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，以及不能除外其他疾病的周围神经病。对照组为同期收治的急性弛缓性麻痹患儿，入组标准为：（1）起病年龄1~15 岁；（2）临床特征为急性肢体无力；（3）起病14 d 内行H反射和神经传导检查［14］。

根据H 反射结果，将GBS 患儿分为H 反射异常组和H 反射正常组。根据起病至首次神经电生理检查时间，GBS 和对照组患儿分别分为极早期检查组（起病至检查时间≤7 d）和早期检查组（7 d<起病至检查时间≤14 d）。

本研究获得武汉儿童医院伦理委员会批准（2021R110-E01）。

1.2 神经电生理检查和分型

应用丹麦Dantec 公司Keypoint 4 道肌电图仪。操作安装按标准化方法完成。患儿放松卧位于安静、屏蔽的室内，室温为25~28℃，肢体温度为32~34℃。表面电极用于神经传导检查：所有患儿均行至少2 条运动神经、2 条感觉神经传导检查，范围包括单侧肢体上下肢运动和感觉神经传导检查，感觉传导应用顺向法。根据Hadden's电生理诊断标准，GBS分为急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根 神 经 病 （acute inflammatory demyelinating polyneuropathy，AIDP）、轴索型、不能分类型和失神经电位型［15］。首次电生理检查结果正常或不满足上述分型标准的GBS患儿需在起病后3~4周再次进行神经电生理检查明确分型。

1.3 H反射

患儿俯卧位、双下肢伸直，记录电极放在腓肠肌内侧头和外侧头之间形成的三角形顶端，参考电极放在跟腱上，地线放在记录电极和参考电极之间。机器设置：灵敏度为200~500 μV，扫描速度为10 ms/cm，刺激强度时程为1 ms，在腘窝处刺激胫神经［16］。观察指标：（1）双侧胫神经H 反射缺失定义为H 反射异常。（2）肯定运动神经传导阻滞（conduction block，CB）依据神经电生理诊断标准进行判断［17］。（3）F波潜伏期、运动传导末端潜伏期（distal motor latency，DML）、运动神经传导速度（motor conduction velocity，MCV）、感觉神经传导波幅（sensory nerve amplitude potential，SNAP）、感觉神经传导速度（sensory conduction velocity，SCV） 和末端肌肉动作电位（distal compound muscle action potential，dCMAP）值的上限和下限定义分别为本实验室数据平均值±2.5 标准差。（4）腓肠神经感觉保留定义为腓肠神经感觉正常伴尺神经感觉异常［18］。（5）根据F 波提示周围运动神经近端的功能状态指标而DML、MCV、肯定运动神经CB、dCMAP提示周围运动神经末端的功能状态指标，分为F波异常和运动神经末端传导异常［19］。

1.4 临床资料

收集患儿的诊断年龄、性别、神经电生理分型、疾病高峰期（起病4周内运动功能受累最重时期） 休斯功能分级量表（Hughes Functional Grading Scale，HFGS）［17］、入院和出院的HFGS。

1.5 统计学分析

应用SPSS 17.0 软件进行数据分析。正态分布计量资料采用均数±标准差（±s）表示，2组间比较采用两样本t检验；非正态分布计量资料采用中位数（四分位数间距）［M（P25，P75）］表示，2组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料采用例数和百分率（%）表示，2组间比较采用χ2检验或校正χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床一般资料

共纳入43 例GBS 患儿，其中男性29 例（67%），女性14 例（33%），中位诊断年龄为7.2（4.0，10.4）岁；AIDP 27 例（63%），轴索型GBS 8 例（19%），不能分类GBS 2 例（5%），失神经电位GBS 1 例（2%），MFS 5 例（12%）。对照组40例，其中男性27 例（68%），女性13 例（32%），中位诊断年龄6.8（5.6，10.2）岁；37 例（92%）为急性脊髓炎，3 例（8%）为急性起病慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病。

2.2 极早期检查组和早期检查组神经电生理结果比较

极早期检查GBS 组18 例，包括1 例MFS 和17 例经典型GBS；极早期检查对照组20 例。极早期检查GBS 组和极早期检查对照组诊断年龄、性别、F波异常率、运动神经末端传导异常率（包括dCMAP 降低、MCV 减慢、DML 延长、肯定运动神经CB），感觉神经传导异常率（包括腓肠感觉神经保留现象、SNAP 下降、SCV 减慢）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。极早期检查GBS 组H 反射异常率高于极早期检查对照组（P<0.001）。见表1。

表1 极早期检查GBS组和极早期检查对照组神经电生理结果比较

早期检查GBS 组25 例，包括4 例MFS 和21 例经典GBS；早期检查对照组20 例。早期检查GBS组和早期检查对照组诊断年龄、性别、F 波异常率、运动神经末端传导异常率（包括dCMAP降低、MCV 减慢、DML 延长、肯定运动神经CB），感觉神经传导异常率（包括腓肠感觉神经保留现象、SNAP 下降、SCV 减慢）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。早期检查GBS组H反射异常率高于早期检查对照组（P<0.001）。见表2。

表2 早期检查GBS组和早期检查对照组神经电生理结果比较

2.3 GBS 不同神经电生理亚型中H 反射异常率比较

AIDP中H反射异常21例（78%），轴索型GBS中H 反射异常6 例（75%），不能分类GBS 中H 反射异常1 例（50%），失神经电位GBS 中H 反射异常1 例（100%），MFS 中H 反射异常5 例（100%）。AIDP、轴索型GBS、不能分类GBS 和MFS 患儿H反射异常率比较差异无统计学意义（χ2=0.853，P=0.356）。

2.4 H反射异常组和H反射正常组临床资料比较

H反射异常组起病至确诊时间短于H反射正常组（P<0.05）。2 组患儿诊断年龄、性别、入院HFGS得分、疾病高峰期HFGS得分、出院HFGS得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 H反射异常组和H反射正常组患儿临床资料比较

3 讨论

GBS 是儿童急性弛缓性麻痹最常见的原因，18 岁以下儿童发生率为（0.66~1.80）/100 000［20］。神经源性损害高度支持GBS 诊断，但最佳检查时间窗存在争议［18，21］。运动神经传导指标包括dCMAP、MCV、DML、肯定运动神经CB 和F 波，是评估神经源性损害的重要指标。但国外研究显示GBS 早期、近端肢体无力、症状轻微、进展缓慢、变异型GBS中运动神经传导意义有限［18］。

国外儿童和成人GBS 患者回顾性研究证实H反射异常为GBS最常见和早期出现的神经电生理指标［8，12］。本研究发现极早期检查组和早期检查组GBS 患儿中H 反射异常率分别为78%和80%，明显高于相应对照组，但F波异常率、运动神经末端传导异常率和感觉神经传导异常率在GBS 组和对照组间差异无统计学意义，提示GBS 病程早期中H 反射检查为最有价值检查。H 反射由Ⅰa 类感觉神经传入，经过突触，再由胫神经运动纤维传出，导致其所支配的腓肠肌收缩［16］。尽管近端神经根炎性水肿是经典型GBS 病理学变化［22］，但早期传导通路斑片状脱髓鞘对F 波潜伏期影响有限［19］。分析病程早期H 反射异常的可能原因为：首先，H 反射可以显示运动感觉周围神经近端功能［23］，符合GBS 早期病理生理学改变；其次，部分GBS 腱反射减弱或消失早于周围神经脱髓鞘和轴索损伤，分析H反射中Ⅰa类感觉纤维受累为腱反射改变的原因［9］；最后，H 反射异常可以解释MFS 共济失调，即由关节和其他本体感受器的触觉和肌肉纺锤体传入本体感受器之间差异导致或肌肉纺锤体Ⅰa 脊髓小脑传入纤维局部传导障碍导致［10-11］。

本研究发现H 反射异常组起病至确诊时间明显短于H反射正常组，提示H反射异常可协助GBS诊断。H反射异常提示神经源性损害是经典型GBS诊断的依据之一［13］。尽管H 反射异常不是MFS 诊断必备条件，但其异常提示进行特异性抗神经节甘酯1b IgG 抗体检查的必要性［13］，早期抗体结果易早期确定临床诊断。本研究发现H 反射异常不能区别脱髓鞘型GBS和轴索型GBS，可能受限于小样本量研究和部分患儿单次神经电生理检查会导致亚型误判的原因［17］。

尽管运动神经异常为支持GBS诊断必备条件，感觉神经异常在GBS 早期诊断和鉴别诊断中时有报道［18］。本研究中也显示小部分GBS 和MFS 患儿中存在SNAP下降，SCV减慢和腓肠感觉神经保留现象。感觉神经传导异常未纳入GBS 诊断标准，分析可能原因为感觉神经检测受刺激技术和部位影响，且各个实验室检查标准的不同限制其在诊断GBS 中的应用为可能原因［18］，需要大样本和多中心研究证实周围感觉神经传导的敏感性和特异性。

本研究尚存在一些局限和不足。研究人群来自单一中心的小样本量研究，需要前瞻性设计的多中心大样本研究来验证。本研究发现H 反射缺失为经典型GBS 和MFS 早期有价值的神经电生理异常指标且可协助GBS诊断。H反射异常与GBS早期病理生理学改变有一定关联，但需要进一步研究。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突关系。