2型糖尿病药物治疗进展与并发症筛查详解（上）

文 卞茸文

“卞”说边疗

（五）

卞茸文，江苏省老年医院慢病与健康管理研究中心主任、主任医师。长期从事内分泌专业临床及基础研究，曾任或现任中国老年医学会内分泌代谢分会胰岛代谢学术工作委员会副主任委员，江苏省内分泌学会副主任委员、常委，老年医学杂志评审委员等。主管江苏省卫生健康委员会“江苏健康助手”慢病管理平台。

2 型糖尿病是目前我国慢性病中患病率持续增长的一种疾病，根据近5 年的调查，其患病率为11.1%～12.8%，也就是说我国2 型糖尿病患病的绝对人数可以达到1.3 亿。而我们的疾病控制率只有40%左右，且还是已知的糖尿病人群。

患有糖尿病不可怕，只要控制好血糖、血压、血脂，得并发症的几率是可控的，且新型治疗药物，包括胰岛素的种类越来越丰富，为患者带来福音。本文向大家做个介绍。

降糖口服药物

1.二甲双胍：到目前为止依然是2 型糖尿病的主打药物，除非患者出现不能使用的情况，如肾脏预估的肾小球滤过率低于45ml/min时，或使用后有完全不能耐受的情况时，才考虑停用。体重和年龄并不作为不能使用该药的条件。

2.a-糖苷酶抑制剂：以拜糖平为代表药物，目前有国产的替代产品，如阿卡波糖、卡博平等。这类药有疝气的患者不能用。目前二代产品伏格列波糖，是一种选择性糖苷酶抑制剂，特点是肠腔胀气明显减少，服用的舒适度增加。

3.磺脲类药物：降糖作用比较强，价格相对便宜。目前常用格列齐特缓释片、格列美脲、格列吡嗪控释或缓释片。这类药共同的特点是容易出现低血糖和体重的增加。

4.非磺脲类药物：大家比较熟悉的是瑞格列奈、那格列奈。这类药的特点与磺脲类一致，是刺激自身胰岛素的分泌，不同的是作用时间快，作用消失的时间也快，所以吃顿饭就要吃次药。好处是肾功能不全的患者可以服用。

5.噻唑烷二酮类：目前还在使用的是吡格列酮，或吡格列酮与二甲双胍的复合片剂。

6.二基肽酶抑制剂：现常用的是五种同类的药，即西格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀、维格列汀。同质性很强，但也有其特点，最明显的是利格列汀，它只有5%从肾脏代谢，其余95%代谢产物是从胆汁中排出，是一种在肾脏功能不全的患者中可以全程服用的药。该药不会导致体重的增加，一般不会发生低血糖，可以抑制胰岛α 细胞，使胰高血糖素的水平下降，血糖波动减少。服用时可能会有轻度的鼻塞和便秘。最大剂量为每日一片，服用方便。

7.SGLT-2 抑制剂：中文全名为“钠-葡萄糖协同转运蛋白-2 抑制剂”，特点是抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，使过量的葡萄糖从尿液中排出，以降低血糖。所以有的患者发现服用该药后，在尿常规中尿糖达到3+～4+，非常紧张，其实不用紧张，这是该药物的作用。该药在葡萄糖增加排出的同时，也有水分的排出，因此同时可以降低血压，收缩压可以降低6～7mmHg，水分的排出导致心脏负荷减轻，因此目前还作为糖尿病或非糖尿病心衰时的治疗药物。近几年2 型糖尿病发布的诊治指南中，此药列于重要的位置。对2 型糖尿病合并有冠心病、心衰、肾病时，此药为除二甲双胍外的首选用药，也是口服药物中得到全世界研究认可的唯一对糖尿病心脑血管不良结局有积极预防作用的药。同时此药可以减重，平均达到3.5 公斤左右。服用该药最大的副作用是泌尿系统感染，但通过多饮水、多排尿、不憋尿，一般都可以得到缓解，如果不能缓解，就要考虑停药或换药，这需要与医生去沟通。

GLP-1受体激动剂

GLP-1 受体激动剂，中文名为“类胰高血糖素样肽-1 受体激动剂”，是与胰岛素作用机制不同的一类注射剂，其作用原理类似于二基肽酶抑制剂，但是比二基肽酶抑制剂的作用要强得多，是一种肠促胰素。可以有效抑制胰腺α 细胞，降低胰高血糖素，也可以刺激胰腺β 细胞释放胰岛素，延缓胃排空，抑制食欲与摄食，有助于降低血糖，减轻体重。在2 型糖尿病治疗领域中占有重要的地位。目前有以下几种临床使用剂型：

1.日制剂：这种日制剂在近10 年用于降血糖和降体重的过程中，发挥着良好的效果。常用于临床的有：

①艾塞纳肽，每日两次，每次5～10ug，但随着周制剂的出现，本制剂使用比较少。

②利拉鲁肽，每日一次，每次0.3～1.8mg，视患者情况使用制剂和剂量，该药不适用于曾有甲状腺髓样癌的患者。

2.周制剂：GLP-1 受体激动剂经过改良后，作用时间不断延长，具有代表性的常用周制剂是：

①司美格鲁泰，每周定期注射一次，具有较好的降糖效果和降体重的作用。各大医院均可处方取药。从小剂量开始注射，最大剂量1mg，每周一次。在每周注射1mg 时，52 周平均体重可以降6.5 公斤。但是目前我国药品监管部门并没有将此药列入减重的治疗药中。在2 型糖尿病治疗指南中，GLP-1 受体激动剂与SGLT-2 抑制剂在糖尿病合并冠心病、肾病治疗中，具有相同的地位。

②度拉糖肽，每周一支，1.5mg。这类药物不适用于1 型糖尿病以及有酮症酸中毒的患者，也不适用于既往有胰腺炎患病史的患者。

新型胰岛素制剂

近几年，新型胰岛素制剂层出不穷，使得临床医生有了更多的选择，也使糖尿病患者治疗达标率明显提高，同时低血糖的发生率下降。目前在各医院中所能处方到的新型胰岛素如下：

1.基础胰岛素：基础胰岛素作用时间可以达到24～36 小时，所以可以使基础血糖保持在稳定的范围中，很少出现低血糖，也是2 型糖尿病常用的一种制剂。这类胰岛素的使用共同特点是，最先以空腹血糖作为调整标准，来确定基础胰岛素的使用剂量。患者在门诊即可使用，不必住院调整。口服药加基础胰岛素可以使糖尿病患者的血糖达标率明显提高。目前常用的基础胰岛素有：

①地特胰岛素，一般需要每日注射一次，但是有些患者需要早晚各一次。

②甘精胰岛素，由于作用时间足够24 小时，故每日一次即可。

③德谷胰岛素，也是目前常用的基础胰岛素。

2.超长效加超短效的混合制剂，商品名称为诺和佳，从临床使用来观察，降糖效果较好，低血糖发生率低，每日注射的次数会减少，患者的依从性明显增加。

3.即将临床使用的基础胰岛素加GLP-1 受体激动剂，使患者糖化血红蛋白降幅高于其他治疗方案，克服了其在控制血糖、降低低血糖几率以及减重方面的不足。

下期预告：2 型糖尿病药物治疗进展与并发症筛查详解（下）