真实世界研究血必净治疗继发性腹膜炎合并脓毒症

白 杨，李锦媛，黄映光，，李 星，甘妮翠，赵 泉，

(1.昆明理工大学 医学院，云南 昆明 650500； 2.云南省第一人民医院 普外一科，云南 昆明 650032)

0 引 言

继发性腹膜炎(Secondary Peritonitis)是常见的外科急腹症，主要指继发于腹腔内器官的炎性穿孔、损伤破裂、血运障碍坏死、术中腹腔污染或术后吻合口瘘等的腹膜炎性改变，常伴有明显的脓毒症(sepsis)表现，甚至合并脓毒症休克[1-2].继发性腹膜炎合并脓毒症时，除原发灶导致的机体病理生理改变外，还引发机体免疫系统紊乱和以肠屏障(Intestinal Mucosal Barrier)损伤为代表的器官功能损害，治疗困难与挑战也明显增加，甚至导致不良预后与死亡[3].

脓毒症常累及多个脏器，其中胃肠道尤为特殊，一方面它是脓毒症首先累及的器官，常引起胃肠道黏膜及上皮病变、坏死，引起胃肠道功能受损[4]；另一方面，肠功能严重障碍甚至黏膜缺血坏死，肠道细菌异位将进一步加重脓毒症与肾脏、肺脏、脑等重要器官缺血、水肿、功能障碍，加重循环衰竭与多器官功能障碍综合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS)的损害程度[5-6].因此，改善继发性腹膜炎合并脓毒症患者的肠屏障功能，被公认为控制病情的关键所在.

复方中药制剂血必净(Xuebijing,XBJ)由赤芍、川芎、丹参、红花、当归的提取物组成[7],已有研究表明XBJ具有抗炎、溃散毒邪和活血化瘀的作用，对治疗腹膜炎合并脓毒症有明确的理论依据[8-9]，然而目前针对XBJ治疗腹膜炎合并脓毒症的真实世界研究鲜有报道，也并未探究XBJ对肠黏膜屏障功能的影响.

本研究采用前瞻性真实世界队列研究的方法[10]，探究XBJ治疗继发性腹膜炎合并脓毒症的疗效及对肠黏膜屏障功能的影响.

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入2019年9月—2021年9月于昆明理工大学附属医院普外科确诊的继发性腹膜炎合并脓毒症患者108例.纳入标准：①年龄大于18岁但小于70岁；②具有明确的腹膜炎病史，表现为腹膜刺激征，经腹部X射线、腹腔穿刺及彩超确诊急性腹膜炎；③具有脓毒症表现(体温>38 ℃ 或血清中白细胞(White Blood Cell,WBC)计数>12×109/L)；④自愿参与研究，配合治疗和随访.排除标准：①合并严重的重要脏器功能不全、凝血功能障碍、免疫性疾病患者；②患有其他系统感染性疾病者；③长期使用糖皮质激素或免疫调节剂治疗者；④妊娠或哺乳期妇女.

1.2 治疗方法

采用真实世界研究中的前瞻性队列研究设计，据是否使用血必净治疗将研究对象分为2组，对照组患者49例，给予常规治疗，包括胃肠减压、营养支持治疗、手术治疗和抗生素治疗等.XBJ组患者59例，在常规治疗的基础上联合血必净治疗，血必净注射液(天津红日药业股份有限公司，国药准字 Z20040033)50 mL，每日2次.本研究经医院伦理学委员会批准且获得患者本人或家属同意(伦理批号：KHLL2018-KY063).

1.3 临床预后指标监测

分别监测治疗前(d0)、治疗后第3天(d3)及第7天(d7)两组患者的临床疗效：急性生理与慢性健康评分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)、平均住院日和28天内多器官衰竭发生率.

1.4 血清学炎症指标检测

据住院病案统计d0、d3、d7两组患者血清中WBC计数、C反应蛋白(C-Reactive Protein，CRP)、血清降钙素原(procalcitonin，PCT)等炎症反应指标；抽取空腹静脉血5 mL，以 3 000 r/min 离心 10 min ，取上清液保存于 -80 ℃ 冰箱.采用酶联免疫法(Enzyme Linked Immunosorbent Assay，ELISA)法分别监测d0、d3、d7两组患者血清中炎症因子白细胞介素-6(Interleukin 6，IL-6)(泉州市睿信生物科技有限公司，RX-D106126H)，严格按照试剂盒标准进行,其中WBC的正常范围是(3.5～9.5)×109/L .

1.5 肠黏膜屏障检测

抽取空腹静脉血 5 mL，以 3 000 r/min 离心 10 min ，取上清液保存于 -80 ℃ 冰箱.采用ELISA 法分别检测 d0、d3、d7血清中肠黏膜屏障指标：肠脂肪酸结合蛋白(Intestinal Fatty Acid-Binding Protein，IFABP)、二胺氧化酶 (diamine oxidase，DAO) (泉州市睿信生物科技有限公司，RXJ106773H、 RX-D103015H)，严格按照试剂盒标准进行.排除离群值，以总样本的四分之一位数为依据，DAO<2.5 μg/L 视作正常，IFABP<160 ng/L 视作正常.

1.6 统计学方法

2 结果与分析

2.1 两组患者治疗前基本临床资料分析

据入组患者病案资料，收集两组患者治疗前的基本临床资料，包括：性别、年龄、身体质量指数(BMI, Body Mass Index)、是否行手术治疗、烟酒嗜好及合并症进行统计分析，结果显示两组治疗前以上资料差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1.

表1 研究人群特征

2.2 两组患者治疗前后临床疗效分析

如图1所示，对照组和血必净组在治疗后APACHEII评分均呈下降趋势(P<0.05); 血必净组在治疗d7时的APACHEII评分较对照组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05).如表2所示,比较血必净治疗组与对照组平均住院日、住院期间多器官衰竭发生率和28天死亡率无显著差异(P>0.05).

图1 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分比较Fig.1 Comparison of APACHEII scores between two groups before and after treatment

表2 两组患者治疗前后临床疗效比较

2.3 两组患者治疗前后炎症指标分析

如表3所示，血必净治疗组与对照组患者血清WBC治疗前无显著差异(P>0.05).治疗后差异显著(P<0.05),其中，血必净组在治疗d3时的血清WBC正常率明显高于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05) .

表3 卡方检验两组患者治疗前后血清WBC值是否正常

如表4所示，对照组和血必净组在治疗后血清IL-6、CRP及PCT水平均呈下降趋势(P<0.05).其中，血必净组在治疗d3、d7时的血清IL-6水平均较对照组降低明显，比较差异有统计学意义(P<0.05)；d7时血必净组治疗后血清CRP及PCT的下降幅度显著高于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05).

表4 两组患者治疗前后血清炎症指标比较

2.4 两组患者治疗前后肠黏膜屏障功能分析

如表5所示，血必净治疗组与对照组患者血清DAO、IFABP水平治疗前无显著差异(P>0.05).对照组和血必净组在治疗后血清DAO、IFABP正常率均呈上升趋势(P<0.05) ; 经卡方检验，血必净组在治疗d3时的血清DAO、IFABP正常率明显高于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05) .

表5 两组患者治疗前后肠黏膜屏障功能比较

3 讨 论

消化道是人体最大的细菌和毒素床[11]，继发性腹膜炎患者在病情尚未进展至脓毒症时即可因肠源性感染过度激活机体免疫系统及肠黏膜屏障功能受损，使患者病情迅速恶化，很快发展至脓毒症、多器官功能衰竭乃至死亡[3,12-13].已有研究表明，约11%的继发性腹膜炎患者出现严重脓毒症，74%的患者出现单器官衰竭，20%出现多器官衰竭，总死亡率约为6%，发生严重脓毒症时死亡率将高达35%[14].因此，认识继发性腹膜炎合并脓毒症的发生发展过程与规律，及时判断肠屏障功能状态与损伤程度，选择合理有效的治疗手段则是治疗成功的关键环节.

APACHEⅡ是目前国际公认的评价危重患者病情严重程度和预测预后的体系，包括急性生理学功能评分、健康状况评分和年龄三部分[15].评分越高，机体状况越差，往往病死率也就越高.本研究显示虽然两组平均住院日、住院期间多器官衰竭发生率和28天死亡率无显著差别，但治疗后两组 APACHEⅡ评分总体均呈下降趋势，且血必净治疗组患者在d7时的APACHEⅡ评分低于对照组，提示了血必净的使用改善了患者的预后.

IL-6是机体的一种促炎因子，在机体防御反应中起着重要作用，其血清浓度在正常情况下非常低，当发生感染或组织损伤时，单细胞和巨噬细胞迅速产生大量IL-6，血清浓度可以提高上千倍[16].并通过激活免疫系统、促炎/抗炎系统、凝血/纤溶系统等多个方面清除感染源、修复组织损伤[17].一旦任务完成，IL-6合成立即结束，但不受控制的过度或持续的IL-6生产在各种炎症性疾病发展中起着病理作用，表明IL-6是宿主的一把双刃剑.因此，IL-6的适当表达对宿主防御非常重要，并受基因的严格调控[18].在本研究中，血必净组在治疗d3时，血清IL-6的下降幅度显著高于对照组，提示血必净治疗可在疾病早期及时抑制IL-6的过度活化.

WBC、CRP、PCT均为评估患者炎症状态的常用临床指标.本研究显示血必净治疗组在d3时血清WBC水平显著低于对照组，在d7时血清CRP水平显著低于对照组，血清PCT改善较对照组降低显著，提示了血必净注射液能减轻脓毒症的炎症反应.

IFABP是一种15kD的蛋白，其完全由肠道细胞所表达，且在肠黏膜绒毛的尖端高表达[19].约占肠内细胞蛋白的2%～3%，通常在外周循环中无法被检测到.当肠缺血超过 2 h，即从受损的肠黏膜细胞质中释放出IFABP，这可能会导致血浆浓度的增加，是早期识别肠道缺血和损伤的良好标志[20]，并与损伤的严重程度有关[21].DAO是哺乳动物小肠黏膜上层绒毛中具有高度活性的细胞内酶，在组胺和多种多胺代谢中起作用，其活性与黏膜细胞的核酸和蛋白合成密切相关，可以准确检测肠黏膜通透性的变化，反映肠道机械屏障的完整性和受损伤程度[22].经统计分析及比较，我们观察到脓毒症发生的早期(d0，d3)，肠黏膜屏障指标DAO、IFABP浓度急剧升高并维持于较高水平，提示在腹膜炎合并脓毒症过程中，肠黏膜屏障指标的失控性增加预示疾病的严重程度；而血必净积极治疗后，肠黏膜屏障指标在d3迅速降低，提示血必净促进了继发性腹膜炎患者肠黏膜屏障功能较快恢复.

4 结 论

综上所述，当机体发生继发性腹膜炎合并脓毒症时，在常规基础治疗的基础上联用血必净治疗可在疾病早期减轻炎症反应，保护肠屏障功能，显著提升患者的临床疗效.

1)本研究为继发性腹膜炎合并脓毒症患者的XBJ辅助治疗提供了可靠的真实世界研究结果.

2)在继发性腹膜炎患者的治疗中，XBJ通过调控炎症因子，减轻脓毒症炎症反应，且安全性较高，极少发生不良反应.

3)XBJ在继发性腹膜炎早期具有修复肠黏膜屏障的作用，防止肠黏膜屏障受损、肠道菌群移位进一步加重腹膜炎及脓毒症.