经鼻高流量序贯治疗对脓毒症机械通气患者的预后影响

刘月娥，张宇豪，刘 锐，王蒙蒙，张 炜，杨志洲

0 引 言

脓毒症为临床上常见的急危重症，发病机制主要由于全身失控的宿主炎症反应，进而引起多器官功能不全甚至多器官衰竭，急性肺损伤是脓毒症患者常见的并发症，进一步加重可导致急性呼吸衰竭甚至急性呼吸窘迫综合征进而患者需要接受机械通气治疗[1]，如何缩短机械通气时间，提高脓毒症机械通气患者脱机拔管成功率是临床研究的热点和难点。无创辅助通气(none invasive ventilation,NIV)为常用的脱机后序贯治疗方式，目前被证实可以降低再插管及脱机失败发生率[2]，但是NIV可以增加患者的死腔通气、耐受性差。经鼻高流量吸氧(high-flow nasal cannula oxygen therapy, HFNC)为近年来一种新型的呼吸支持工具，操作简单易行，患者耐受性好，与NIV比较具有明显优势[3]，目前在临床开始广泛应用，但是其在脓毒症机械通气患者中的应用效果尚少见报道。本研究旨在探讨HFNC序贯治疗在脓毒症机械通气患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019年6月-2021年12月东部战区总医院急诊重症监护室收治的脓毒症机械通气患者78例的临床资料。纳入标准：①诊断符合《第三版脓毒症与感染性休克定义的国际共识(简称脓毒症3.0)》，即机体对于感染的失控反应所导致可以威胁生命的器官功能障碍[4]；②18岁≤年龄≤80岁；③入ICU后需行机械通气治疗，且通气时间≥48 h。排除标准：①合并其他严重器官功能不全例如肝衰竭、肾衰竭、恶性心律失常、急性心肌梗死；②既往严重肺部疾患包括严重慢性阻塞性肺疾病(COPD)、间质性肺疾病等；③主要数据资料不全或丢失的患者。据患者脱机后序贯治疗方式将患者分为经鼻高流量吸氧(HFNC)组(n=36)和无创辅助通气(NIV)组(n=42)。本研究经医院伦理委员会批准(批准号：20211233)。

1.2 方法所有纳入的脓毒症患者均采取常规治疗，符合脱机拔管要求后通过自主呼吸试验进行脱机拔管，其中HFNC组患者行HFNC序贯呼吸支持，NIV组患者拔管后行NIV序贯呼吸支持，分别统计2组患者的性别、年龄、BMI、基础疾病情况、入院24 h内APACHE Ⅱ评分、乳酸水平、感染部位、呼吸机使用时间、撤机方式等，分析2组患者72h内再插管率、ICU内再插管率、再插管病因、呼吸支持耐受性、ICU内死亡率、28 d死亡率、ICU住院时间情况和总住院时间，并分析比较2组患者ICU内再插管的原因。

2 结 果

2.1 基线资料比较NIV组和HFNC组患者的性别、年龄以及基础疾病比较差异无统计学意义(P>0.05)；进一步比较APACHEⅡ评分、原发病情况、入科时乳酸水平、气管插管到拔管时间以及自主呼吸实验方式发现2组患者差异均无统计学意义(P>0.05)，2组具有可比性，见表1。

表1 入组脓毒症机械通气患者基线资料比较

2.2 临床指标比较HFNC组与NIV组比较，患者的72 h内再插管率、ICU内再插管率、ICU内死亡率、28 d死亡率、ICU住院时间以及总住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。通过Kaplan-Meier法分析显示，2组患者拔管后的平均无再插管时间即累积再插管的可能性差异无统计学意义(log-rankP=0.770)，见图1。

表2 入组脓毒症机械通气患者临床观察指标比较

图1 Kaplan-Meier分析入组脓毒症机械通气患者再插管可能性

2.3 再插管病因及耐受性比较通过对2组患者再插管病因分析显示最常见的为低氧血症，NIV和HFNC分别为50.00%和54.55%，其次分别为血流动力学不稳定、咳痰障碍以及心脏骤停，NIV组的咳痰障碍发生率高于HFNC组(P<0.05)，其他病因2组患者比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。通过比较2组患者耐受性发现，HFNC组患者无耐受不良病例，NIV组患者出现耐受不良病例为8例(19.05%)。

表3 入组脓毒症机械通气患者再插管原因比较[n(%)]

3 讨 论

机械通气往往是导致患者住院时间延长、呼吸机相关性肺炎发病的主要原因，脱机拔管失败已经证实可以增加患者的死亡率及延长ICU住院时间[5-6]，创造良好条件提高脱机拔管成功率及防止再次插管是解决问题的关键。脓毒症或脓毒症休克患者出现呼吸衰竭需要行机械通气的发生率高达80%[7-8]，而随后撤机拔管失败的发生率近19%[9]。导致患者拔管失败的原因是多方面的，包括容量负荷过重、脓毒症相关的心功能不全等[10]。而NIV和HFNC在提高氧浓度和流量的同时，可以降低呼吸做功、减轻心脏负荷，相对于NIV，HFNC的耐受性更好，能够通过高流量鼻塞持续为患者提供可调控及相对恒定吸氧浓度、温度和湿度的高流量吸入气体，具有快速改善氧合、冲刷死腔、呼气末正压效应、增加呼气末肺容积和良好湿化效果[11-12]。

本文研究结果显示HFNC组与NIV组比较，患者的72 h内再插管率、ICU内再插管率差异无统计学意义，72 h累积再插管例数并不显著增加，说明与NIV相比，对于脓毒症患者脱机拔管后行HFNC序贯治疗并不增加患者再插管率。进一步对于患者预后及住院时间分析比较发现，采取HFNC序贯治疗并不增加患者死亡率，且不延长患者的ICU以及总住院时间。相关研究证实对于高危患者进行高流量氧疗在预防再插管和和拔管后呼吸衰竭方面并不亚于NIV[13]。国内有学者研究证实HFNC可改善急性左心衰竭患者氧合和心功能，气管插管率低于NIV，病死率、ICU住院时间与 NIV无明显差异，疗效不劣于NIV[14]。国外有学者对有高风险因素的患者拔管后立即予以高流量联合NIV，于单纯给予高流量相比可以降低再插管的发生率[15]。另外本研究分析引起2组患者再插管的病因，最常见的为低氧血症，均占50%以上，但HFNC组并不增加低氧血症的发生，但是通过咳痰障碍发生率比较发现，HFNC组患者的发病率低于NIV组，作为一种新型的氧疗方式，与NIV相比HFNC的舒适度及耐受性较高，有利于湿化排痰，更容易被患者接受。另外，与NIV相比HFNC可以明显降低患者不耐受的发生[16]，本研究行HFNC的患者未出现不良耐受病例。但是面对不同病因导致的呼吸衰竭还是有争议的，虽然HFNC有诸多优势，但是HFNC有时候不能完全代替NIV，尤其对于慢性阻塞性肺病急性加重、急性心肺水肿和免疫功能低下患者的呼吸衰竭，还是强烈推荐使用NIV[17-19]，但是对于脱机后的序贯，大多数的文献还是证实HFNC和NIV效果是相当的[20-22]。

本研究结果表明对于脓毒症机械通气患者，HFNC序贯脱机治疗疗效不劣于NIV，不增加患者再插管率及其他不良预后发生。但是本研究规模为单中心，例数相对较少，仍需较大规模的前瞻性临床研究进一步证实。