APACG合并白内障患者超声乳化术后的屈光状态及屈光误差与生物学参数之间的关系研究

马麦聪 赵薇 梅春富

原发性急性闭角型青光眼(acute primary angel-closure glaucoma，APACG)作为青光眼的一种，在临床较为常见。发病后，患者房角狭窄，晶状体逐渐变形，混浊膨胀，眼压升高，常常伴随白内障一起发生[1，2]。目前，临床上对于APACG合并白内障多采用手术方法治疗，超声乳化术联合人工晶状体植入是常用术式，手术疗效确切，预后理想[3，4]。也有研究指出，超声乳化术后的屈光误差问题容易影响患者术后视觉质量[5]。但目前关于此类患者手术前后屈光状态变化情况的研究并不多见。鉴于此，笔者收集近年来所在医院收治的APACG合并白内障患者资料，深入分析患者术后的屈光状态，以及屈光误差与术前眼生物学参数指标的关系，期望能对减少术后屈光误差，提升患者视觉质量提供科学依据。

资料与方法

一、一般资料

前瞻性病例研究。选择医院于2021年1～12月收治的APACG合并白内障患者48例(62只眼)。其中，有21例为男性患者，共28只患眼；有27例为女性患者，共34只患眼；年龄(62.8±7.38)岁(46～77岁)。本研究严格遵循《赫尔辛基宣言》的相关原则，且已通过医院伦理委员会审批。选择标准：(1)与APACG合并白内障的相关诊断标准相符[6]，即：术前未治疗时眼压≥28 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；出现如下症状中的2种及以上：眼痛、视力下降、恶心呕吐、头痛等；出现如下体征中的3种及以上：角膜水肿、瞳孔散大、前房异常、结膜充血、晶状体混浊、虹膜萎缩、光反射迟钝等；(2)术前检查可见房角关闭；(3)校正视力≤0.5，晶状体厚度≥5.0 mm；(4)患者或其家属对治疗方案知情并同意。排除标准：(1)后发性、外伤性以及过熟期白内障；(2)新生血管性青光眼、陈旧性虹膜炎、剥脱综合征等其他眼部病变；(3)严重器官性病变、全身性疾病；(4)手术相关禁忌证；(5)既往有眼科手术史；(6)术后3个月眼压明显升高、晶状体移位或有明显后发性白内障。

二、方法

1.术前检查与准备:术前完善相关检查，常规予以24 h眼压监测，并检查降眼压治疗前后的裸眼视力、最佳矫正视力指标，进行眼底检查，排除其他眼部病变。术前1 d，采用超声显微镜、三维眼前节分析仪、光学生物测量仪(IOL Master)等设备，进行青光眼与白内障各特殊指标的检测。其他眼部病变应用A/B超声排查；前房深度、角膜横径等角膜形态指标以三维眼前节分析仪检测；角膜眼轴长度、散光度、屈光度及曲率等指标以光学生物测量仪检测；人工晶状体预留屈光度数采用Hoffer Q公式计算。为确保各检测指标准确客观，手术前后眼科检查均由同一位具有丰富经验的高年资技师实施。

同时于术前做好患者的血压、血糖及各脏器功能检查，将相关指标水平控制在正常范围内，以确保患者可耐受手术。完善术前的眼部准备，采用药物β受体阻滞剂、缩瞳剂等进行降眼压，确保术前眼压低于30 mmHg，必要时还需对术眼进行抗炎治疗。

2.手术方法:患者均实施超声乳化联合人工晶状体植入术：取仰卧位，术野消毒，铺无菌巾，术眼局部麻醉并置开睑器，显微镜下于术眼角膜缘颞侧行一3 mm长的弧形切口，逐层分离，取少量透明质酸钠注入到前房内，环形撕囊后再给予水分离。超声乳化晶状体核及皮质后吸除。应用透明质酸钠打开前房角，植入合适的人工晶状体于囊袋，经侧切口注入适量复方氯化钠注射液以促进前房恢复。术眼结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏适量，常规酒精棉球消毒后加压包扎。

三、术后处理与随访检查

术后次日即可开放术眼，应用滴眼液(左氧氟沙星、醋酸泼尼松龙等)滴眼，术后根据患者术眼恢复评估指标在3～5 d内出院。出院后继续每天予以滴眼液滴眼，后期根据术眼复查情况逐渐减少滴眼液用量，直至完全停用。所有患者术后均遵医嘱定期来院复查，术后3个月采用自动验光仪进行屈光状态检查及主觉验光。统计术后实际屈光度，并计算术后屈光误差，即：实际屈光度减术前预留屈光度之差。

四、统计学分析方法

结 果

一、手术前后基础指标比较

较之术前，手术后3个月患者的眼压、裸眼视力、最佳矫正视力、散光程度等指标均有一定程度改善；且手术前后眼压比较具有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 手术前后基础指标比较

二、手术前后特殊指标比较

较之术前，术后3个月患者前房深度增加，眼轴长度、角膜曲率与球镜度数均有一定程度下降；手术前后前房深度比较具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 手术前后特殊指标比较

三、前房深度>1.8 mm与≤1.8 mm组指标比较

按照术前前房深度的不同，将患者术眼分为两组，其中术前前房深度>1.8 mm者30只眼，≤1.8 mm者32只眼。>1.8 mm组与≤1.8 mm组的屈光误差、前房深度差以及术前眼轴长度、角膜曲率比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 前房深度>1.8 mm与≤1.8 mm组间指标比较

四、Pearson相关性分析

经Pearson分析发现，术后3个月患者的屈光误差与术前前房深度呈负相关性(P<0.05)；与其他指标均无相关关系(均P>0.05)。见表4。

表4 Pearson相关分析

讨 论

APACG合并白内障属于不可逆性致盲性眼疾病，发病时眼压急剧升高，视力下降，房角关闭，同时伴有眼前节组织改变、浅前房、晶状体混浊等症状[7，8]。需在早期给予患者有效对症的治疗，以避免因视神经萎缩而造成不可逆的损伤[9，10]。目前，该病的治疗方案主要是以药物治疗控制住眼压及炎性反应后，予以对症手术治疗[11]。有研究指出[12]，较之传统的小梁切除术，超声乳化联合人工晶状体植入术不仅具有易于操作、创伤较小等优点，其在前房深度、降眼压、房角开放等方面的临床效果也更为理想；同时，联合手术的一次性实施，不仅降低了手术难度，也避免了患者因二次手术增加创伤。因此，超声乳化联合人工晶状体植入术已然成为APACG合并白内障患者的临床推荐术式。本次研究中，接受以上联合术式治疗的62只眼均顺利完成手术，术后患者视力改善理想，这一结果与其他研究[1]基本相符。

随着眼科检查及治疗技术的不断更新迭代，有关APACG合并白内障的解剖学与发病机制也得到了更多的探索。以往研究认为，角膜屈光及眼轴长度是影响患者术后屈光状态的主要指标[13]。之后有研究指出，APACG合并白内障患者超声乳化术后的屈光误差较大时，会导致患者视觉质量下降，难以达到理想的疗效[14，15]。近年来在APACG合并白内障的治疗中，计算人工晶状体预留屈光度数的公式已日渐成熟，这一定程度上减少了术后屈光误差的可能性。但仍无法完全避免术后屈光误差，且屈光误差通常伴随明显的屈光度数漂移问题，最终影响患者对手术的满意度。为此，本研究结合实际病例，对患者术后的屈光状态及屈光误差现象进行分析，探讨其与患者术前眼生物学参数的相关性，进一步探寻可能影响患者术后屈光状态的主要因素，并提出相应的防范措施。

本次研究中，患者在术后3个月复查时显示前房深度相较术前有明显增加，且眼压明显降低，手术前后比较有统计学意义。其他如裸眼视力、最佳矫正视力、眼轴长度、角膜曲率等指标也均有不同程度改善。这一研究结果与周妍丽、Stanojcic 等[16，17]采用同样术式治疗白内障的疗效结果基本一致。研究推测，上述指标的改善，可能与以下几点有关：(1)晶状体通过挤压外围虹膜向前，堵塞瞳孔造成前房角变窄，前房变浅、眼压升高等，而超声乳化术联合人工晶状体的植入，使得眼球受到的向外张力降低，自然也会使得前房加深，眼压降低；(2)自然晶状体置换为人工晶状体后，容易导致悬韧带的松弛，影响睫状肌收缩的向心性力，再者，受到睫状沟或囊袋内晶状袢支撑作用的影响，会增加眼球在冠状轴向的宽度，这些因素均有可能导致眼轴长度降低。(3)角膜曲率的降低可能是因为角膜受外力影响致形态学改变而引起的，也有研究[18]指出白内障患者在手术前后角膜曲率并未见明显变化，猜测这也可能与纳入样本量、患者年龄等因素不一致相关，后期还应展开更大样本对照分析。

除了眼轴长度、角膜曲率等指标外，术前前房深度对APACG合并白内障术后屈光状态的影响受到越来越多学者的关注。有相关研究表明，术后远视误差患者大多存在术前浅前房，且前房越浅，术后误差越严重[19]。本次研究中，以术前前房深度1.8 mm作为分界点将患者术眼分为两组，其中前房深度≤1.8 mm者32只眼，>1.8 mm者30只眼，两者在屈光误差、前房深度差、术前眼轴长度等指标中均有比较差异。进一步的Pearson相关性分析显示，术后3个月的屈光误差与术前前房深度呈明显负相关性(r=-0.610，P=0.001)。研究结果可见，术前前房更浅者，在术后前房深度反而越深，这会使得人工晶状体植入的位置更加后移，增加了远视漂移的发生风险；反之，若术前前房更深，则会使人工晶状体植入位置前移，增加近视漂移的发生风险。

前房深度是影响晶状体植入度数计算及术后屈光状态的重要参数，为提高晶状体度数与屈光系统的匹配程度，要确保手术前后前房深度评估的精确度。在晶状体植入度数计算中，早期多采用SRK-T公式，但其对眼轴有较高要求，若眼轴长度>28 mm，则会影响计算的精准度，再者，该公式也忽视了晶状体摘除后的前房深度变化。还有研究发现[20]，采用SRK-T公式计算时，若前房深度误差在0.1 mm，则术后屈光误差可能会在0.25 D左右。鉴于传统SRK-T公式用于晶状体植入术时的缺点，本研究使用新型的Hoffer Q公式计算法，该公式在预测有效晶状体位置方面采用新的预测参数，预测误差更小，相较SRK-T公式更为精准一些[21]。再者，在术前晶状体预留屈光度数的实际计算中，必须考虑到植入晶状体后前房深度变化对术后屈光状态的影响，对于浅前房者要多预留一些近视，以减少屈光误差，使患者的屈光状态呈轻度近视或正视，从而改善屈光度漂移问题。

总之，APACG合并白内障患者的术后屈光状态与术前前房深度密切相关，采用Hoffer Q公式计算晶状体预留屈光度的准确性更高，术前根据前房深度的不同进行屈光度的针对性计算，对减少术后屈光误差的意义重大。但本研究的局限性在于选择的样本量较小，且只进行了同组患者手术前后数据比较，未能设置对照组，结果可能存在偏倚。后期还应进行更大样本、多中心的研究，以便充分了解影响患者屈光状态的相关生物学参数。