容积-黏度吞咽测试和摄食体位管理在脑卒中后 伴吞咽障碍患者中的应用

谭燕红， 王洁芳， 莫少娟

(佛山市高明区人民医院 1.康复科；2.神经内科，广东 佛山，528500)

脑卒中后伴吞咽障碍(DAS)是由于后脑部血管受损及脑组织缺血缺氧，使与吞咽功能相关的神经功能受损所致[1]。DAS可能导致患者发生吸入性肺炎、营养摄入不足等。有研究[2]表明，DAS患者经吞咽功能筛查可降低误吸等并发症的发生率。洼田饮水试验可用于判定患者是否有吞咽障碍，但其缺乏对食物稠度和容积的评估，容积-黏度吞咽测试(V-VST)可通过使用不同体积和稠度的液体对吞咽困难的患者进行测试，以探究其吞咽状况[3]。同时，进食姿势也可以控制吞咽相关解剖结构的位置或大小，减少误吸的发生[4]。本研究通过分析V-VST和摄食体位管理在DAS患者中的应用价值，旨在为优化DAS患者的进食方案和摄食体位提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年8月至2021年11月佛山市高明区人民医院收治的90例DAS患者的临床资料，并经本院医学伦理委员会批准。根据饮食管理模式的不同将患者分为对照组(46例)和观察组(44例)。纳入标准： ① 诊断为脑卒中；② 存在吞咽障碍；③ 生命体征平稳。排除标准： ① 存在肺部或胃肠道疾病；② 脑卒中前已存在吞咽障碍；③ 合并精神系统疾病；④ 患者及其家属知情同意。比较2组患者的一般资料，均无统计学差异(P均>0.05)，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 洼田饮水试验 对照组采用洼田饮水试验对患者行常规饮食管理。① 责任护士对患者进行洼田饮水试验评估，其中，对5级患者进行管饲进食，对3～4级患者安排容易消化的半流质食物或软食。② 指导患者取端坐位，或将床头抬高30°，偏瘫患者取健侧卧位，并进行防呛咳和误吸的进食指导。护理周期为4周。

1.2.2 V-VST和摄食体位管理 观察组采用V-VST

和摄食体位管理对患者进行饮食管理。

1.2.2.1 V-VST 责任护士每天在患者进食前对其进行V-VST测试，测试开始前5 min准备好食团。测试过程中以糖浆样液体—清水—布丁状半固体、按5 mL—10 mL—20 mL的顺序进行测试，① 从5 mL的糖浆样液体指导患者开始吞咽，若安全吞咽后则指导其继续吞咽10 mL、 20 mL的糖浆样液体。当患者的吞咽安全性受损则直接进行布丁状半固体吞咽；若不同稠度的糖浆样液体均被安全吞咽，则进行下一阶段清水的吞咽。② 从5 mL的清水开始测试，若安全吞咽，则指导患者继续吞咽10 mL、 20 mL的清水；若测试过程中安全性受损，则停止吞咽清水，进行布丁状半固体吞咽；若安全咽下，则进入下一阶段布丁状半固体的吞咽。③ 从5 mL的布丁状半固体开始测试，若测试过程中安全性受损，则停止吞咽，测试结束；若安全吞咽，则测试也结束。④ 测试注意事项，测试过程中密切观察患者的脉搏血氧饱和度及其他临床征象，确保测试的安全性和准确性。若在糖浆样液体的测试过程中，安全性指标受损，则不再进行同稠度及低稠度的测试。⑤ 测试评价标准，通过患者“咳嗽、音质变化、血氧饱和度水平”的征象评价吞咽安全性；通过患者“唇部闭合、口腔残留、分次吞咽、咽部残留”的征象评价吞咽有效性。⑤ 每日根据V-VST测试结果制定进食方案。

1.2.2.2 进食方案的制定与实施 ① 经V-VST测试后，安全性受损且容积≤10 mL，有效性受损且容积<10 mL的患者进行管饲进食，给予患者对应的肠内营养支持。② 经V-VST测试后，安全性受损且容积>10 mL，有效性受损且容积≥10 mL的患者，可经口进食，并根据V-VST测试结果给予相应稠度的进食方案。③ 进食时，一口量为5～20 mL，避免因进食导致食物从口腔漏出或在咽部残留。④ 摄食体位，指导患者采用低头和半低头吞咽的姿势，低头吞咽时尽力将下颌贴近胸骨，半低头吞咽时在舒适、放松的状态下将颈部弯曲后进食。患者进食时若出现呼吸急促、呛咳等情况时，须立即采取紧急措施。护理周期为4周。

1.3 观察指标

① 记录患者在护理第1天和护理4周后的经口进食情况。② 记录患者在护理期间误吸、吸入性肺炎的发生情况。误吸、吸入性肺炎发生1次则记为有发生，误吸发生率=患者2 d内进食流质食物时发生误吸的次数/患者2 d内进食流质食物的总次数×100%；吸入性肺炎发生率=发生肺炎的例数/总例数×100%。③ 采用中文版经口摄食功能评估量表(FOIS)[5]对患者的吞咽功能进行评估，得分为1～7分，得分越高表明吞咽功能越好。④ 采用中文版吞咽生命质量量表(SWAL-QOL)[6]对患者的生活质量进行评估。总分为220分， 得分越高则生活质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组经口进食情况比较

护理第1天，比较2组的经口进食情况，差异均无统计学意义(P均>0.05)；护理4周后，观察组的经口进食率和经口进食量均明显优于对照组(P均<0.05)，见表2。

表2 2组患者进食情况比较

2.2 2组误吸及吸入性肺炎的发生率比较

观察组的误吸及吸入性肺炎发生率均低于对照组(P均<0.05)，见表3。

表3 2组误吸及吸入性肺炎的发生率比较 [例(%)]

2.3 2组吞咽功能及生活质量比较

护理第1天，比较2组的FOIS评分和SWAL-QOL评分，差异均无统计学意义(P均>0.05)；护理4周 后，2组的FOIS评分和SWAL-QOL评分均高于同组护理第1天(P均<0.05)，且观察组的FOIS评分和SWAL-QOL评分均明显高于对照组(P均<0.05)，见表4。

表4 2组FOIS和SWAL-QOL评分比较分)

3 讨论

吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症，由于胃管滞留对咽部存在刺激，使患者产生恶心、呕吐等，还可能将胃内的细菌带至咽部及呼吸道，增加肺部感染的概率。吞咽功能评估是目前脑卒中治疗指南中的重要部分，而目前临床中用于吞咽功能筛查的工具较多，尚无统一的评估标准，V-VST是目前较为有效的吞咽功能筛查工具[7-8]。

脑卒中患者由于咽部神经肌肉功能失常，使其在进食时出现食物反流等状况。而洼田饮水试验只对患者饮水时的吞咽情况进行评估，无法为患者制定详细的饮食分类方案。本研究中，观察组在护理4周后的经口进食率和经口进食量均明显优于对照组(P均<0.05)，可见通过V-VST准确判断患者可食用食物的稠度，有助于为其提供更多的食物选择，也提高了患者的经口进食率。缩短患者的胃管滞留时间，可减少管饲对咽喉及鼻咽部的刺激，提高患者的经口进食量。吕孟菊等[9]的研究表明，不同食物性状在咽喉的下降速度存在差异，稠度较大的食物下降速度较慢，为会厌软骨盖住气管提供了反应时间，从而降低了误吸、吸入性肺炎的发生风险。洼田饮水试验不仅无法检测不同稠度食物的吞咽情况，在测试过程中也易出现误吸的风险。而V-VST从糖浆样液体开始对不同稠度的食物进行测试，可有效观察患者对于不同稠度食物的安全性，以帮助其准确选择对应稠度的食物，从而降低误吸风险。同时，在患者进食过程中，采取科学的摄食体位如低头吞咽会缩短喉入口与口咽的前后直径，喉入口直径减少可保护气道，同时低头吞咽时，会厌底部上移，会厌谷变浅，咽期残留量减少。低头吞咽还会增加喉前庭的关闭时间，有效降低了食物在咽期误吸的发生，同时提高了患者的吞咽能力。本研究结果证实，观察组患者误吸及吸入性肺炎的发生率均低于对照组，护理4周后的FOIS评分高于对照组(P均<0.05)。此外，本研究观察组在护理4周后的SWAL-QOL评分也高于对照组(P<0.05)，说明观察组患者经护理后的生活质量更好。因DAS患者常受到进食问题的困扰，导致患者出现饮食恐惧等负面情绪，通过V-VST可以帮助患者在保证安全的前提下，给予对应稠度的饮食指导，降低了患者吞咽时的心理负担。同时根据患者的意愿制定对应的进食方案，也可帮助患者提高进食意愿，改善患者的生活质量。

综上所述，基于V-VST和摄食体位管理对DAS患者制定的进食方案，可保障其进食安全，改善其吞咽功能和生活质量。