多学科协作的膳食管理团队在糖尿病肾病透析患者中的应用效果

张婷， 尹欢， 何正丽

(华中科技大学同济医学院附属协和医院 肾内科，湖北 武汉，430000)

糖尿病肾病是糖尿病所致的肾脏病变，为糖尿病患者最严重的合并症之一，也是中国成人肾衰竭的主要原因[1]。研究数据[2]显示，糖尿病患者中糖尿病肾病的发病率达17%～23%，该疾病已成为中国肾内科患者住院的首位病因。目前，糖尿病肾病尚无治愈方法，临床主要采取肾脏替代治疗，以血液透析、腹膜透析最为常见。大多数患者在透析期间易出现营养不良，继而降低了治疗效果[3]。同时，部分患者因病情不断变化、不定期复诊，或因生活习惯及依从性较差，致使病情加速发展而丧失生命。目前，对此类患者的护理干预多以常规治疗辅以健康宣教为主，缺乏系统化、全面化和个体化的护理干预[4]。基于此，本研究探讨多学科协作的膳食管理团队在行透析治疗的糖尿病肾病患者中的应用效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年1～12月于华中科技大学同济医学院附属协和医院行透析治疗的108例糖尿病肾病患者的临床资料。纳入标准： ① 符合糖尿病肾病的诊断标准[5]；② 首次置管并行腹膜透析治疗；③ 意识清晰，沟通能力正常。排除标准： ① 依从性不佳；② 未定期复查。按照膳食管理方式的不同将患者分为常规组(52例)和多学科协作组(56例)。对2组患者的一般资料进行比较，均未见统计学差异(P均>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规膳食管理 常规组患者给予常规膳食管理，仅由肾内科护士执行，为期3个月。① 计算每日饮食营养摄取量： 依据患者的体重进行计算，每日所需的总热量为30～35 kcal·kg-1·d-1，每日所需的蛋白质量为1.0～1.2 g·kg-1·d-1，其中碳水化合物∶脂肪∶蛋白质约为11∶5∶4，并合理分配至早、中、晚三餐。② 膳食教育： 内容包括营养不良相关知识和日常饮食注意事项，每次40 min，每周1次。③ 膳食管理： 嘱患者每日填写三餐登记表，护士定期对患者的饮食摄入量进行监控，并依据患者的血糖情况和体重变化进行调整，每周1次。以上内容均在住院期间执行，患者12 d左右出院，护士要求患者关注本院肾内科微信公众号，每周推送4次相关内容。出院后，对患者进行电话随访，每隔2周1次，并于干预3个月后回院复诊。

1.2.2 多学科协作的膳食管理 多学科协作组患者给予多学科协作的膳食管理，为期3个月。具体措施为： 成立多学科协作的膳食管理团队，该团队由肾内科护士、营养科护士、肾内科医师、内分泌科医师、营养师及心理医师组成，以早期、联合、激活和随访4个关键环节点进行膳食管理。

1.2.2.1 早期 在患者入院后24 h内，营养科护士对其进行10～15 min访谈，访谈内容包括一般资料、既往史、现病史等，并建立营养档案。营养科护士将访谈结果反馈给营养师，营养师评估患者当前的营养状态并拟定干预方案。营养科护士在结合患者饮食情况的基础上实施营养干预，并指导患者如何建立每日饮食日记，记录其体重及血糖的变化。

1.2.2.2 联合 多学科管理团队介入管理。肾内科医师对患者进行腹膜透析治疗，联合内分泌科医师给予其药物治疗。肾内科护士建立腹膜透析治疗档案。透析前1 d，由肾内科护士向患者进行腹膜透析相关知识的讲解和健康指导；由营养科护士讲解合理膳食的重要性，指导患者计算每日饮食营养摄取量及营养搭配，时长1 h。透析后第1天，肾内科护士向患者讲解腹膜透析操作及并发症处理，时长30 min。透析后第2天，肾内科护士向患者讲解导管出口的护理、腹膜炎的监控、腹膜透析常见问题及护理，并指导其进行操作练习，时长30 min。透析后第3天，肾内科护士向患者讲解药物的治疗作用及其不良反应，营养科护士向患者讲解各营养指标的作用、营养不良的相关知识及护理，时长30 min。 透析后第4天，由肾内科护士对患者的疾病理论知识及操作技能进行考核，并针对其不足之处给予针对性指导。

1.2.2.3 激活 糖尿病肾病患者需长期进行膳食管理，易出现烦躁、抗拒等不良情绪，不利于患者康复。由心理医师对这类患者进行心理干预，每周1次，每次20 min；可邀请家属共同协助患者进行膳食管理，减轻患者的负担感。

1.2.2.4 随访 患者12 d左右出院，护士制定院外随访制度。建立微信群，邀请患者及其家属进群。每周一早上9：00由肾内科护士推送腹膜透析相关知识或营养科护士推送合理膳食相关知识；每周五晚上7：00～9：00为固定答疑时间，由肾内科护士和营养科护士为患者答疑解惑。出院后，每隔2周电话随访1次，若患者出现血压、血糖控制不佳等，则告知其及时返院复查并予以干预，并于干预3个月后回院复诊。

1.3 观察指标

① 于干预前、干预3个月后测定患者的血糖指标，包括空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPBG)及糖化血红蛋白(HbA1c)水平。② 于干预前、干预3个 月后采集患者外周静脉血5 mL，检测血清总蛋白(TP)、转铁蛋白(TRF)及白蛋白(ALB)水平；并采用营养风险筛查简表(NRS2002)[6]评估患者的营养状态，包括疾病严重程度评分、年龄评分和营养状态降低评分3个部分，分值≥3分表明患者存在营养风险或营养不良。③ 于干预前、干预后3个月采集患者外周静脉血5 mL，检测尿白蛋白/肌酐比值(UACR)、肾小球滤过率(GFR)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组血糖指标比较

干预前，比较2组的FBG、 2 hPBG及HbA1c水平均无统计学差异(P均>0.05)；干预3个月后，2组的FBG、 2 hPBG及HbA1c水平均较干预前降低(P均<0.05)，且多学科协作组均较常规组更低(P均<0.05)， 见表2。

表2 2组干预前后血糖指标比较

2.2 2组营养状态比较

干预前，2组的营养指标(TP、 TRF、 ALB)及NRS2002评分对比均无统计学差异(P均>0.05)。干预3个月后，2组的NRS2002评分、TP、 TRF及ALB水平均较干预前升高(P均<0.05)，且多学科协作组的各项指标均优于常规组(P均<0.05)，见表3。

表3 2组干预前后营养状态比较

2.3 2组肾功能指标比较

干预前，比较2组的UACR、 GFR均无统计学差异(P均>0.05)；与干预前相比，2组在干预3个月后的UACR均下降，GFR均上升(P均<0.05)，且多学科协作组的UACR、 GFR均优于常规组(P均<0.05)，见表4。

表4 2组干预前后肾功能指标比较

3 讨论

行透析治疗的糖尿病肾病患者并发营养风险的病因有很多，如营养素摄入不足、机体消耗过度、微炎症状态等[7]。行透析治疗的糖尿病肾病患者营养不良发生率为16%～32%，且营养不良可显著降低患者的生存质量，增加其死亡风险[8]。因此，早期评估行透析的糖尿病肾病患者有无营养风险，并给予有效干预，对于提高临床疗效、改善预后具有重要的临床应用价值。多学科协作的膳食管理团队可使糖尿病肾病患者得到专业化和规范化的饮食干预，同时促进不同学科、医护之间的沟通交流，更好地对患者进行膳食管理[9]。

本研究结果显示，干预3个月后，2组的FBG、 2 hPBG及HbA1c水平均低于干预前，且多学科协作组均较常规组更低(P均<0.05)；2组的TP、 TRF、 ALB水平及NRS2002评分均高于干预前，且多学科协作组的各项指标均优于常规组(P均<0.05)；2组的UACR均低于干预前，GFR均高于干预前，且多学科协作组的上述指标均优于常规组(P均<0.05)。这表明多学科协作的膳食管理可有效控制患者的血糖水平，改善其营养状态和肾功能，与刘晓琴等[10]的研究结果一致。行透析治疗的糖尿病肾病患者需要进行长时间的饮食管理，常规饮食干预和健康教育往往按照统一方案进行干预，未结合患者的实际情况，给其日常生活的饮食管理带来了一定困扰；再加上患者对饮食控制的认知水平和重视程度不足、疾病加重等原因，易产生烦躁、焦虑等负性情绪，导致其治疗依从性降低，饮食干预效果不佳[11]。本研究中的多学科协作的膳食管理团队以改善患者延续性营养管理为原则，在早期、联合、激活和随访这4个关键环节点给予干预： ① 早期干预从患者入院24 h内就开始全面掌握其营养状态，了解其饮食习惯，评估其有无营养风险，为透析治疗期间的膳食干预打下良好的基础。② 多学科团队联合介入管理可及时发现患者营养风险的节点，并给予有效的干预，避免营养风险的发生。③ 激活过程中，心理医师对患者进行充分的心理护理和健康教育，同时引导家属给予患者心理及行动上的支持，从而对其心理问题进行疏解，帮助患者树立治疗信心，进一步提高其治疗依从性。④ 在做好前期饮食干预工作的基础上，延伸护理期间护士的主要工作是对患者的透析治疗情况和居家饮食管理进行监控，并向医师做好反馈工作，有助于医师对患者病情和营养状态的把控。因此，多学科协作的膳食管理团队可有效提高行透析治疗的糖尿病肾病患者自我营养管理的能力，从而改善其营养状态，促进预后恢复[12]。

综上所述，多学科协作的膳食管理团队能有效控制行透析治疗的糖尿病肾病患者血糖水平，促进其营养状态和肾功能得到明显改善，可广泛推广应用。