应用J型针刀治疗顽固性屈指肌腱狭窄性腱鞘炎验案及文献回顾※

程 凌,熊 伟

(江西省南昌市洪都中医院,江西 南昌 330013)

屈指肌腱狭窄性腱鞘炎是一种慢性软组织损伤疾病,因患者在屈曲或伸直手指时会出现明显弹响,又称“扳机指”。本病的主要发病人群为手工艺者及中老年女性,患者出现上肢抓握功能下降,日常工作生活易受影响。目前,西医治疗本病以局部封闭、开放性手术及物理治疗为主,但存在创伤大、治疗不彻底、易反复等不足[1],甚至造成手部功能损伤[2-3]。屈指肌腱狭窄性腱鞘炎可归属于中医“筋痹”范畴,中医主要采取针刺、中药外敷、外洗、针刀等方法进行治疗[4]。相关研究表明,针刀闭合松解治疗本病疗效显著[5],但对操作者要求较高,操作不当易造成额外损伤[6]。

为进一步优化针刀治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎方案,南昌市洪都中医院康复医学科熊伟副主任医师在汉章针刀基础上进行改良创新,发明了一种带注射吸引功能的推切针刀,又称J型针刀[7]。与传统针刀相比,J型针刀治疗创伤更小,松解更彻底,复发率更低,治疗顽固性屈指肌腱腱鞘炎疗效显著。本文主要介绍应用J型针刀治疗顽固性屈指肌腱狭窄性腱鞘炎验案两则,以飨同道。

1 验案举隅

1.1 病案1 患者,女,42岁,2020年12月3日初诊。主诉:左手拇指屈伸活动受限半年。患者长年从事针织、刺绣工作,半年前出现左手拇指屈伸活动受限,伸直时有明显的腱鞘弹响声,抓握力量降低,精细工作受限。患者曾至多家医院就诊,行针刺、针刀、局部封闭等治疗,效果均不佳,遂来我院就诊。症见:左手拇指掌侧刺痛,拇指屈伸活动受限,以屈曲活动受限为主,睡眠一般,二便调,舌质暗红,苔白,脉涩。查体:左手拇指掌侧掌指关节处压痛,屈伸活动受限,左手拇指伸直时有明显弹响声,左手拇指屈曲活动时可触及约4 mm结节,质地偏硬。西医诊断:左手拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎。中医诊断:筋痹,气滞血瘀证。治疗:确认患者签署知情同意书后,按J型针刀操作方法进行针刀操作。患者平卧于针刀操作台上,左手手心朝上置于操作支架上,充分暴露拇指腱鞘位置,医者用标记笔定位,碘伏消毒3次,铺无菌洞巾。医者洗手,戴手套,准备5 m L注射器,吸取2%利多卡因注射液1 m L和0.9%氯化钠注射液4 m L,注射器与J型针刀相连。医者右手持J型针刀,左手拇指辅助定位,将J型刀头直切入标记点。利用针管注入麻醉药物约2 m L,进行局部浸润麻醉,同时询问患者疼痛感觉情况,麻醉药物起效后,拔除注射器。利用J型针刀刀头弯曲部提拉切割腱鞘,并询问患者术中感受,患者若无明显不适,切割1～2次,患者感觉腱鞘分离后,拔出J型针刀,贴敷针刀贴,并用左手拇指按压止血。手术结束后,嘱患者做拇指屈伸动作,患者自觉腱鞘弹响声消失,屈伸活动自如。给予口服抗菌药治疗,嘱患者72 h内避免伤口沾水,注意休息。嘱患者1、2周及半年后复查,根据复查结果决定是否重复进行J型针刀操作。

2020年12月11日二诊:患者自诉无明显不适,查体见左手拇指无明显压痛,屈伸活动自如,未闻及弹响,关节处未触及结节。

2020年12月18日三诊:患者自诉症状未复发,查体见左手拇指无明显压痛,屈伸活动自如,未闻及弹响,关节处未触及结节。

2021年5月25日电话随访,患者自诉症状未复发。

1.2 病案2 患者,女,34岁,2021年7月12日就诊。主诉:右手拇指屈伸活动受限1年半。患者外伤后出现拇、食指掌侧持续性刺痛,屈曲、伸直活动均受限,抓握功能降低,无法从事精细工作。患者在家中自行外敷中药并进行功能锻炼,右手拇、食指功能仍逐渐降低,掌指关节僵硬、肿痛,遂来我院就诊。症见:右手掌侧拇、食指肿胀、僵硬、刺痛,拇、食指屈伸活动均受限,睡眠差,二便调,舌质暗紫,苔白腻,脉弦涩。查体:右手拇、食指掌侧掌指关节处压痛,屈伸活动受限,右手拇指掌指关节处可触及明显挛缩结节,稍用力按压则疼痛加重,右手食指处掌指关节处可触及约5～7 mm大小硬结节。西医诊断:右手拇、食指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎。中医诊断:筋痹,瘀血痹阻证。治疗:收入住院处置,予以我院自制金黄膏外敷关节消肿治疗,入院后3 d,确认患者签署知情同意书后,按J型针刀操作方法对拇、食指进行第1次松解(具体操作方法与病案1相同),嘱患者继续功能锻炼,视功能恢复情况决定是否重复进行J型针刀操作。

2021年7月18日8:00查房:患者右手拇、食指掌侧疼痛较前缓解,屈伸、抓握等活动功能较前恢复,但仍感右手拇指僵硬、活动受限,查体见右手拇指周围压痛,屈伸活动自如,关节处仍可触及挛缩结节,右手食指压痛,结节未触及。遂在患者签署知情同意书后,再次应用J型针刀对拇指进行松解,治疗方案同前。

2021年7月25日8:00查房:患者自诉症状较前明显缓解,右手抓握功能尚可,查体见右手拇、食指无明显压痛,屈伸活动自如,未闻及弹响,关节处未触及挛缩结节,遂办理出院。

2021年11月26日门诊复诊:患者自诉右手拇、食指无明显疼痛,屈伸、抓握情况尚可。

2 讨论

屈指肌腱狭窄性腱鞘炎是一种临床常见疾病,从解剖学角度看,本病的主要病变部位为拇指屈指肌腱腱鞘,各类急、慢性损伤是诱发本病的主要原因[8]。屈指肌腱周围腱鞘分为纤维鞘、滑膜鞘两个部分,二者共同对屈指肌腱起到支持、固定、润滑和滑车作用。纤维鞘位置靠外,是由异化增厚的深筋膜转变而成,其主要作用是增强肌的拉力;滑膜鞘在纤维鞘内,由脏层及壁层构成,脏层贴近肌腱组织表面,壁层则与骨面、纤维鞘紧密贴合,脏层、壁层之间通过少量滑液润滑、营养。在脏、壁层滑膜转折处,结缔组织、神经、血管及淋巴管系统互相移行成为腱系膜,其中有少量血管及神经通过。指骨与腱鞘共同构成了具有少量弹性的骨、纤维隧道,屈指肌腱在这个结构内进行滑动,同时,腱鞘限制了屈指肌腱的运动,避免肌腱像弓弦一样绷直或左右滑动[9]。肌腱与腱鞘之间的过度摩擦可导致腱鞘局部增厚、斑块化,造成局部狭窄、卡压,引起疼痛、结节、功能受限等症状[10]。见图1、2。

屈指肌腱狭窄性腱鞘炎可归属于中医“筋痹”范畴,多由劳逸过度,气血虚损,或筋脉受损,气血闭塞所致。《素问·长刺节论》云“病在筋,筋挛节痛,不可以行,名曰筋痹”,描述了本病筋脉挛缩的临床表现。针刀疗法是屈指肌腱腱鞘炎的主要治疗方案之一,朱俊腾等[11]应用小针刀加手法松解治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎30例,结果显示小针刀加手法松解对屈指肌腱狭窄性腱鞘炎即时疗效良好,能够持续减轻疼痛,提高患指活动度。陈汝佳等[12]比较小针刀与非甾体抗炎药治疗狭窄性腱鞘炎的疗效差异,结果显示小针刀总有效率为93.33%,高于非甾体抗炎药的75.00%,差异有统计学意义(P＜0.05)。随着针刀疗法在临床上的广泛应用,其不良事件的报道也逐渐增多。蒋龙龙等[13]研究结果显示,针刀不良事件主要包括术后局部疼痛、血肿、肿胀,神经损伤,肌腱断裂、粘连等,表明针刀疗法安全性有待提高,需要进一步规范与改良。杨菊等[14]认为圆形刀柄、折线形刀杆、V形或钩形刀刃是改良型针刀的主要设计方向。

J型针刀是在传统针刀基础上改良而成的一种新型针刀器具。熊伟副主任医师将高强度的医用钢材加工成便于腱鞘推切的J型刀头,并将针体中心穿空构建药物注射的通道,最终得到结合推切、注射、抽吸功能为一体的J型针刀。常规针刀是直刀横刃(见图3),操作时医师手持刀柄,稍微倾斜刃口进行切割操作,由于针刀为横刃状态,进针后难以控制切割的深度及角度。J型针刀将刀口改为“J”型(见图4),进针后有刀体阻挡,其切割深度较为稳定,进针后使用刀刃划切,切割时不用左右摇摆或改变刀的位置。此外,J型针刀的针体中空,可以直接接驳注射器,从而直接注射局部麻醉药物,一次进针即可完成局部麻醉与针刀操作,一定程度上改善了患者的治疗体验。

3 小结

J型针刀作为一种改良型针刀,其操作在简便程度上优于传统针刀,结合推切、注射、抽吸功能为一体的设计能减轻患者痛苦,且复发率更低,患者更易接受,值得临床推广。作为一种新型治疗方案,J型针刀仍有一些不足,医师在操作过程中仅凭手感,不能直观地看到肌腱韧带走行,易对神经、血管等正常组织造成额外损伤。因此,未来将对J型针刀的切割定位器具进行改良,限制切割深度,固定切割位置,从而避免不良事件的发生。