补肾生血汤联合西药治疗维持性血液透析患者肾性贫血的临床观察

任大印

(山东省单县中医医院,山东 菏泽 274300)

肾性贫血(renal anemia,RA)是慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)病程中随着患者肾功能的不断下降,造成肾脏分泌的内源性促红细胞生成素相对或绝对不足,导致的正细胞正色素性、增生低下性贫血[1]。RA是CKD的重要并发症,尤见于行维持性血液透析的终末期肾脏病患者,目前临床主要通过重组人促红细胞生成素(r HuEPO)、叶酸、铁剂等纠正贫血。西医治疗方案各有优势,可改善患者贫血程度,但仍有部分患者血红蛋白及红细胞比容不能达到或维持目标值,增加了患者心血管事件发生率及死亡率[2]。近年来,中医药依据独特的理论特色与辨证遣方用药,治疗RA取得了理想效果,因此,本研究探讨补肾生血汤联合西药治疗维持性血液透析肾性贫血患者的临床疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2020年1月至2021年3月在单县中医医院中医肾病透析室接受规律维持性血液透析治疗的RA患者88例,按照不同治疗方法分为对照组和观察组,每组44例。对照组男24例,女20例;年龄28～65岁,平均(48.20±5.32)岁;病程2～7年,平均(3.90±0.75)年;血液透析时间4～14个月,平均(6.71±0.20)个月;原发病类型:慢性肾小球肾炎13例,高血压肾病10例,糖尿病肾病12例,多囊肾病6例,梗阻性肾病3例。观察组男25例,女19例;年龄30～65岁,平均(48.92±5.25)岁;病程2～6年,平均(3.75±0.87)年;血液透析时间4～12个月,平均(6.59±0.15)个月;原发病类型:慢性肾小球肾炎12例,高血压肾病9例,糖尿病肾病13例,多囊肾病6例,梗阻性肾病4例。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理要求。

1.2 诊断标准 ①CKD诊断标准及分期。参照《肾脏病学》中CKD的相关诊断及分期标准制定:肾脏结构或肾功能异常≥3个月,且存在肾小球滤过率(GFR)下降;CKD 5期,即GFR＜15 mL/(min·1.73 m2),需要接受透析[3]。②RA诊断标准。参照《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识(2018修订版)》中相关标准制定:符合CKD诊断标准;年龄≥15岁;居住海平面水平地区;成年男性血红蛋白＜130 g/L,成年女性(非妊娠期)血红蛋白＜120 g/L[4]。③中医诊断标准。参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》中脾肾亏损、气血两虚型CKD相关诊断标准制定:主症为倦怠乏力、面色淡白、气短懒言,次症为腰膝酸软、食少纳呆、大便不实、肢体水肿,舌淡、苔薄白、脉细弱或缓而无力,含主症3项、次症1项,结合舌脉象即可确诊[5]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;年龄18～65岁;接受连续规律血液透析时间≥3个月;遵医嘱按时、按量用药且能够定期复查;前3个月均未接受r HuEPO、输血或手术治疗;患者对研究内容知晓,并签署知情同意书。

1.4 排除标准 妊娠或哺乳期女性;临床资料不完整或依从性较差者;近期出现急性感染或恶性肿瘤者;观察期间生命体征不稳定,需接受抢救或输血治疗者;合并严重心力衰竭、营养不良或精神障碍者;对本研究所用药物存在禁忌证者。

2 治疗方法

两组患者均行维持性血液透析治疗,并积极治疗原发疾病,纠正酸中毒及电解质紊乱,给予健康宣教。

2.1 对照组 给予西药治疗。多糖铁复合物胶囊(上海医药集团青岛国风药业股份有限公司,国药准字H20030033,0.15 g/粒)口服,每次2粒,每日1次;注射用人促红素(上海凯茂生物医药有限公司,国药准字S19991025,4 000 IU/瓶)在透析日血液透析结束后皮下注射,初始剂量为每周50～100 IU/kg,分3次注射,然后根据患者血红蛋白或红细胞比容水平,将剂量调整至每周100～150 IU/kg,若患者血红蛋白水平或红细胞比容,难以达到治疗方案的需求,则将剂量增加25%,最大剂量不超过300 IU/kg,当患者血红蛋白水平达到110～130 g/L,红细胞比容达到33%～36%时,改为最低剂量维持。连续治疗3个月。

2.2 观察组 在对照组基础上联合补肾生血汤治疗。药物组成:人参片10 g(另煎兑服),磁石10 g(先煎),黄芪24 g,鹿角胶(烊化兑服)、龟板胶(烊化兑服)、阿胶(烊化兑服)、当归、熟地黄、紫河车各12 g,制何首乌30 g,枸杞子15 g,炙甘草6 g。上述药物由单县中医医院中药药剂科代煎,每袋150 m L,每次1袋,每日2次,早晚服用。连续治疗3个月。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①中医症状积分。分别于治疗前后对患者倦怠乏力、面色淡白、气短懒言、大便不实等症状进行评分,每项计0～3分,评分越高表示症状越严重。②贫血相关指标。分别于治疗前后采集患者空腹静脉血5 m L,采用迈瑞SAL-9000全自动生化分析仪检测血红蛋白(Hb)、红细胞比容(HCT)、血清铁(Fe)、血清铁蛋白(SF)。③记录患者治疗第1、2、3个月促红素使用量,并计算促红素抵抗指数(ERI),ERI＝促红素/Hb。④记录患者不良反应发生情况。

3.2 疗效评定标准 显效:中医症状积分下降幅度≥70%,Hb≥30 g/L或HCT增加幅度≥20%;有效:中医症状积分下降30%～＜70%,Hb增加15～＜30 g/L或HCT增加10%～＜20%;无效:中医症状积分下降幅度不明显或低于30%,Hb升高＜15 g/L或未升高,HCT无增加。总有效率＝(显效例数＋有效例数)/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 结果

(1)中医症状积分比较 治疗前,两组患者各项中医症状积分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者倦怠乏力、面色淡白、气短懒言、大便不实积分均低于治疗前,且观察组均低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组行规律维持性血液透析肾性贫血患者治疗前后中医症状积分比较(分,±s)

表1 两组行规律维持性血液透析肾性贫血患者治疗前后中医症状积分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间 倦怠乏力积分 面色淡白积分观察组 44 治疗前 2.50±0.16 2.49±0.15治疗后 1.15±0.20△▲ 1.20±0.19△▲对照组 44 治疗前 2.48±0.18 2.51±0.13治疗后 1.65±0.30△ 1.67±0.22△组别 例数 时间 气短懒言积分 大便不实积分观察组 44 治疗前 2.58±0.19 2.65±0.11治疗后 1.18±0.21△▲ 1.29±0.24△▲对照组 44 治疗前 2.59±0.21 2.80±0.28治疗后 1.71±0.25△ 1.91±0.29△

(2)贫血相关指标比较 治疗前,两组患者各项贫血相关指标比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者Hb、HCT、Fe、SF均高于治疗前,且观察组均高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组行规律维持性血液透析肾性贫血患者治疗前后贫血相关指标比较(±s)

表2 两组行规律维持性血液透析肾性贫血患者治疗前后贫血相关指标比较(±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间 血红蛋白(g/L) 红细胞比容(%)观察组 44 治疗前 88.66±6.74 23.26±4.63治疗后 110.77±6.51△▲ 32.90±6.38△▲对照组 44 治疗前 88.39±6.98 23.29±4.70治疗后 102.42±7.86△ 28.16±5.46△组别 例数 时间 血清铁(μmol/L) 血清铁蛋白(ng/m L)观察组 44 治疗前 6.54±2.47 209.25±62.81治疗后 13.07±3.55△▲ 349.90±47.56△▲对照组 44 治疗前 6.70±2.50 210.18±63.09治疗后 10.38±3.23△ 280.81±55.26△

(3)促红素使用量及ERI比较 治疗第1个月,两组患者促红素使用量及ERI比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗第2、3个月,观察组促红素使用量及ERI均低于治疗第1个月及同期对照组(P＜0.05),对照组促红素使用量及ERI与治疗第1个月比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组行规律维持性血液透析肾性贫血患者治疗第1、2、3个月促红素使用量及促红素抵抗指数比较(±s)

注:与治疗第1个月比较,△P＜0.05;与对照组同期比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间 促红素使用量(IU/月) 促红素抵抗指数观察组 44 治疗第1个月 36 802.59±2 507.58 410.72±140.13治疗第2个月 27 802.16±2 815.63△▲295.56±125.34△▲治疗第3个月 20 920.86±3 058.97△▲230.69±105.95△▲对照组 44 治疗第1个月 36 920.30±2 610.74 392.76±139.92治疗第2个月 37 297.15±2 716.37 380.58±140.80治疗第3个月 37 930.46±2 978.56 370.41±145.15

(4)临床疗效比较 观察组总有效率为95.45%(42/44),高于对照组的79.55%(35/44),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组行规律维持性血液透析肾性贫血患者临床疗效比较

(5)不良反应发生情况比较 治疗期间,对照组出现头痛1例、血栓形成1例,观察组出现恶心2例、腹泻1例,且均为轻度,经对症治疗后症状缓解。两组患者不良反应发生情况比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

4 讨论

因维持性血液透析患者胃肠道失血及血液透析管路和透析器中失血、频繁抽血化验等因素,患者血清铁大量丢失,故透析阶段贫血的患病率更高[6]。RA临床主要表现为患者皮肤、黏膜发白,肢体轻度或重度浮肿、全身乏力、恶心呕吐等症状,通常认为其发病机制与促红细胞生成素减少、红细胞寿命缩短及铁代谢紊乱等有关[7]。RA可引发一系列生理异常,可导致心力衰竭,降低患者生存率。r Hu EPO和铁剂是目前临床治疗RA的常用药物,r Hu EPO是通过基因重组合成的促红细胞生成素,具有明显改善贫血状态及有效减少心血管系统并发症发生率的作用。另因维持性血液透析患者RA程度严重,体内铁代谢活跃,需要大量铁以维持红细胞的更新,故需补充足量铁剂。但有研究表明,在经过规律应用r HuEPO后部分患者会产生促红素抵抗,或长期使用引发神经系统症状(幻觉、头痛)、血栓形成、高血压、高血钾等不良反应[8],同时口服补铁也易引起消化系统或氧化应激反应等不良反应,加上药物价格昂贵,使其应用受到了一定的限制。

中医无RA的病名记载,根据其临床表现,可将其归于“血劳”“肾劳”等范畴。《张氏医通》载:“血之源头在乎肾。”《景岳全书》载:“血者,水谷之精也……生化于脾。”中医认为RA的病位在肾、脾,病机以肾精不足、脾气亏虚为根本,湿浊、瘀血壅滞为标实[9]。肾为先天之本,《素问·六节藏象论》云:“肾者……精之处也……其充在骨。”肾藏精,主骨生髓。肾病迁延反复,日久肾精亏损,精不能生髓,髓不能生血,精血不能互生,终致血虚;若脾土受损,中焦脾胃失于健运,先天之精失于濡养,致气血生化无权,导致血虚。由此可见,肾劳为病致精虚或久虚不复而成,多见脾肾亏损、气血两虚,治则应以补益脾肾、生精补髓等为主[10]。本研究所用补肾生血汤具有补肾填精、气血双补的功效。方中人参大补元气,补脾益肺;黄芪补诸虚不足,壮脾胃,意在“纳谷资生,脾胃后天得振”,则精气阴血自生;当归为补血之圣药,善于补血,与黄芪联用,增补气生血之功;紫河车大补气血;磁石强壮补血;鹿角胶温补脾肾、滋益精血,龟板胶滋阴潜阳、益肾补血,《证治准绳》记载龟鹿二仙胶加人参、枸杞子可治各种精亏髓少证;阿胶补阴养血,补虚扶正;枸杞子益精补肾,与熟地黄相伍,使熟地黄养阴精而不滞,肾气充而髓固,肾髓足则血化得源;熟地黄滋阴补血,填精益髓;制何首乌不寒不燥,补肾温阳,从阳补虚,具有补益精血、益精固肾之功;甘草补中益气,调和诸药。全方阴阳同补,共奏健脾补肾、生精补髓、益气生血之功。本研究结果显示,观察组总有效率高于对照组(P＜0.05),治疗后观察组中医症状积分低于对照组(P＜0.05),表明补肾生血汤治疗维持性血液透析RA疗效确切,可明显改善患者症状,与钱卫明[11]采用温肾活络补血方治疗维持性血液透析肾性贫血结果相似。现代药理学研究表明,补肾生血汤中多种药物具有促进生血、增加免疫力及提高肾功能的作用,如黄芪可促进肌肉、肝脏蛋白合成,减少蛋白尿,抑制肾组织中细胞增殖,从而纠正肾衰竭,同时可提高造血干细胞活性[12];当归中当归多糖可促进造血因子合成,加速造血祖细胞的增殖分化;制首乌富含软磷脂,可促进血细胞新生和发育[13]。

因患者贫血程度和类型不一,个体化差异较大,部分患者易出现r HuEPO反应性降低和抵抗情况,故需多次给药,但会增加药物不良反应风险。本研究结果显示,观察组促红素使用量及ERI均低于对照组(P＜0.05)。王华宇[14]采用补肾生髓方治疗r Hu EPO抵抗RA,发现中医药可明显改善促红素使用量及ERI,与本研究研究结果相似,但治疗所用促红素剂量不同,考虑与CKD的不同分期有关。研究显示,血清Hb、HCT、Fe、SF与RA密切相关,贫血程度越重,则铁代谢紊乱程度越高[15]。本研究结果显示,治疗后两组患者Hb、HCT、Fe、SF均高于治疗前(P＜0.05),且观察组均高于对照组(P＜0.05),表明补肾生血汤可改善贫血指标,疗效确切。另外,两组患者不良反应发生率比较,差异无统计学意义,其中观察组血栓形成1例,考虑为血脂异常所致,两组患者不良反应均为轻度,经对症治疗均未影响本研究,表明安全性尚可。

综上所述,补肾生血汤联合西药治疗维持性血液透析患者RA疗效确切,可减少促红素使用量,改善临床症状及贫血指标,安全性尚可。但本研究选取样本有限,且为单中心研究,未统计长期随访数据,观察指标仍有一定局限性,今后应进行更深入的研究,发挥中西医结合优势。