骨蚀Ⅰ号方联合髓芯减压术治疗早期非创伤性股骨头坏死的临床观察※

穆胜凯,郝连升,刘士凯

(山东省聊城市中医医院,山东 聊城 252000)

股骨头坏死是临床常见的髋部疾病之一,以髋、臀部疼痛,髋关节活动受限、跛行等为主要临床特征。本病好发于超重、肥胖及重体力劳动者,男性多于女性,男女比例约为2.4∶1[1]。股骨头坏死的致残率较高,严重影响患者的生活质量。目前,治疗股骨头坏死的方法众多,西医以手术治疗为主,短期疗效显著,但术后恢复时间长;中医治疗股骨头坏死疗效肯定,适合长期应用[2]。本研究旨在观察骨蚀Ⅰ号方联合髓芯减压术治疗早期非创伤性股骨头坏死的临床效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年10月至2021年10月聊城市中医医院收治的早期非创伤性股骨头坏死患者112例,采用随机数字表法分为对照组与观察组,每组56例。对照组男40例,女16例;年龄21～55岁,平均(38.28±9.97)岁。观察组男38例,女18例;年龄25～55岁,平均(39.64±7.23)岁。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经聊城市中医医院医学伦理委员会批准(伦理审批号:聊中医2017伦审第67号)。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 参照《中国成人股骨头坏死临床诊疗指南(2016)》制定[3]。①主要表现为髋部、臀部或腹股沟区疼痛,偶尔伴有膝关节疼痛等症状,查体见髋关节内旋受限;②磁共振T1加权成像见局限性软骨下线样低信号或T2加权成像见“双线征”;③髋关节X线影像见囊性改变、新月征及硬化区;④CT扫描见骨坏死区域或软骨下骨断裂;⑤放射性核素检查见股骨头灌注缺损。满足①②即可确诊。在此基础上符合国际骨微循环研究协会(ARCO)分期Ⅰ～Ⅱ期标准。Ⅰ期:X线片无异常改变,磁共振成像可见坏死区域周围低信号带病变,骨扫描可见冷区;Ⅱ期:X线片或CT可见骨硬化、局部骨质疏松或囊性变,但无证据显示软骨下骨折、坏死部分骨折或股骨头关节面变平。

(2)中医诊断标准 参照《股骨头坏死的三期四型辨证思路》中痰瘀阻络型股骨头坏死诊断标准制定[4]。主症:髋部疼痛,或有静息痛;关节沉重。次症:胸脘满闷;形体肥胖;舌胖大苔白腻,或舌紫/青/暗或有瘀斑;脉弦涩/滑,或脉沉涩/滑。具备主症两项与次症1项,或主症1项与次症两项,即可判定为本证。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;无髋部外伤史;年龄＜55岁;患者自愿参与本研究,并签署知情同意书。

1.4 排除标准 合并严重脏器功能障碍者;对本研究所用药物存在禁忌证者;不能耐受手术治疗者;依从性较差者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予髓芯减压术治疗及术后常规处理。

(1)手术方法 给予患者全麻或椎管内麻醉,皮肤外标记股骨头外形。患者取仰卧位,麻醉成功后常规消毒,铺无菌巾,患肢取外展稍内旋位。在C形臂引导下,经股骨大转子下1～2 cm钻入直径2.0 mm导针,透视确认导针深度及位置良好后,沿着导针钻入直径3.5 mm空心钻头至股骨头坏死灶内,钻头尖端离软骨下骨板0.5～1.0 cm,勿穿透软骨面。对坏死病灶多方向钻孔,穿透硬化带。依据病灶大小可钻孔2～3个。所有手术均由同一治疗组医师完成。

(2)术后常规处理 手术后,用薄枕抬高患肢,增加髋部外展肌及股四头肌康复;预防性应用抗生素24 h,常用药物为注射用头孢呋辛钠(山东润泽制药有限公司,国药准字H20066112,0.75 g/支),每次1.5 g,每8 h注射1次。术后6 h,皮下注射达肝素钠注射液(常州千红生化制药股份有限公司,国药准字H20153300,0.2 m L∶2 500 IU),每次7 500 IU,每日1次,连续治疗两周。术后1个月,患者可坐于床边。术后6周,患者可在助行器辅助下站立训练。术后8周,患者可在助行器保护下进行适当负重行走锻炼。

2.2 观察组 在对照组基础上加服骨蚀Ⅰ号方。方药组成:川芎36 g,冬葵子1 g,红花104 g,醋延胡索50 g,羌活50 g,全蝎36 g,秦艽36 g,蒸山萸肉40 g,蜈蚣36条。由聊城市中医医院制剂室统一制备成水丸制剂,术后第1日开始服药,每次30丸,每日3次,饭后半小时服用。连续治疗3个月。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①视觉模拟评分法(VAS)评分。分别于术前1 d及术后1、3、6个月记录两组患者VAS评分,总分为0～10分,分值越高表示髋部疼痛程度越高。②Harris髋关节功能评分。别于术前1 d及术后1、3、6个月记录两组患者Harris髋关节功能评分,总分为100分,分值越高表示髋关节功能越好。③安全性指标。包括术后并发症、实验室检查指标及不良反应发生情况。

3.2 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 结果

(1)VAS评分、Harris髋关节功能评分比较 术前1 d,两组患者VAS评分、Harris髋关节功能评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。术后1、3、6个月,两组患者VAS评分均低于治疗前,且观察组均低于同期对照组;两组患者Harris髋关节功能评分均高于治疗前,且观察组均高于同期对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组早期非创伤性股骨头坏死患者治疗前后视觉模拟评分法评分、Harris髋关节功能评分比较(分,±s)

表1 两组早期非创伤性股骨头坏死患者治疗前后视觉模拟评分法评分、Harris髋关节功能评分比较(分,±s)

注:与本组术前1 d比较,△P＜0.05;与对照组术后同期比较,▲P＜0.05。

Harris髋关节功能评分观察组 56 术前1 d 6.64±1.23 72.54±5.02术后1个月 4.32±1.78△▲ 79.03±4.90△▲术后3个月 3.85±1.03△▲ 85.77±3.62△▲术后6个月 2.77±0.98△▲ 89.38±3.93△▲对照组 56 术前1 d 6.34±1.45 73.15±4.83术后1个月 5.53±1.33△ 75.64±3.28△术后3个月 4.37±1.60△ 80.91±5.01△术后6个月 3.54±1.43△ 84.04±4.84△组别 例数 时间 视觉模拟评分法评分

(2)安全性指标 两组患者均为手术Ⅰ类切口/甲类愈合,无感染、深静脉血栓形成及其他严重并发症;观察期间,两组患者生命体征平稳,心电图、血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、凝血等相关实验室检查均未见明显异常;观察组均未见消化道反应、过敏、皮下出血等不良反应。

4 讨论

股骨头坏死是临床常见的骨坏死疾病之一,其特征是因股骨头血供障碍导致的骨及骨髓细胞坏死、再生,最终导致股骨头塌陷、变形,形成严重的髋关节病变。目前,股骨头坏死的早期治疗以保守治疗及手术治疗为主,保守治疗包括限制负重、药物治疗、体外震波疗法、高压氧疗法等;手术治疗包括髓芯钻孔减压,以及在此基础上进行的钽棒植入、植骨、骨髓间充质干细胞移植、截骨术等[5]。髓芯减压术是一种从股骨大转子下向股骨头坏死灶钻孔,达到减小骨内压的目的,同时可向空腔内打压植入自体骨或异体骨的术式[6]。许珂等[7]研究发现,髓芯减压术能够有效治疗早期股骨头坏死,减少对股骨头的骨质破坏,且对于早期非创伤性股骨头坏死的疗效要明显优于创伤性股骨头坏死。

股骨头坏死属中医“骨蚀”“骨痿”“骨痹”等范畴,为本虚标实之证,以肝肾亏虚为本,血瘀、痰阻为标。本病早期多辨为气滞血瘀证(多见于创伤患者)或痰瘀阻络证(多见于过量饮酒患者)[8],气滞则血行不畅,血瘀亦可使气行受阻,营卫失调,闭而不通,骨失所养,发为本病。瘀血为股骨头坏死的关键病因及重要病理产物,活血化瘀则是治疗股骨头坏死的重要治法。相关研究表明,活血化瘀类中药能够促进局部微循环的重建,改善局部循环的高凝状态,从而提高坏死骨区域的修复能力[9]。

我院专家根据早期股骨头坏死脉络瘀阻的病机特点,以活血化瘀、壮骨生新为法,拟定骨蚀Ⅰ号方。骨蚀Ⅰ号方由川芎、冬葵子、红花、延胡索、羌活、全蝎、秦艽、山茱萸、蜈蚣组成。红花化瘀通经、川芎活血行气,共为君药;延胡索增强红花、川芎散瘀理气之功,羌活祛湿止痛、通利关节,全蝎散结通络、祛瘀消滞,共为臣药;秦艽舒筋祛湿,冬葵子通经渗湿,蜈蚣通络止痛,山茱萸补益肝肾,共为佐药。全方共奏祛瘀血、行郁气、通经络、化痰湿之功,以治标为主,力专而效宏,兼补肝肾以固本。现代药理学研究表明,川芎中的苯酞类成分,与其活血化瘀行气、燥湿止痛的功效密切相关[10];红花的有效成分红花黄色素能抑制血小板聚集,改善血液流变学指标,提高血流速度,还可延长凝血时间、增加纤溶酶原活性,从而溶解局部血栓[11];延胡索中的四氢帕马丁具有镇痛作用,其中左旋体的止痛作用较右旋体强,对慢性持续性钝痛效果佳[12];羌活具有抗炎、镇痛的作用,在骨关节疾病中广泛应用[13];全蝎具有抑制血小板聚集、预防血栓形成的作用[14];吴茱萸主要成分吴茱萸碱具有潜在的抗炎活性[15];蜈蚣多肽具有良好的镇痛及抗凝血活性[16]。

本研究结果显示,术后1、3、6个月,两组患者VAS评分均低于治疗前(P＜0.05),且观察组均低于同期对照组(P＜0.05);两组患者Harris髋关节功能评分均高于治疗前,且观察组均高于同期对照组(P＜0.05);观察期间,两组患者均未见明显不良反应,表明骨蚀Ⅰ号方联合髓芯减压术治疗早期非创伤性股骨头坏死疗效确切,能显著改善患者的髋部疼痛症状及髋关节功能,且安全性较好。

综上所述,骨蚀Ⅰ号方组方合理,药物配伍得当,能有效改善早期非创伤性股骨头坏死患者髓芯减压术后疼痛及髋关节功能,值得临床推广。此外,本研究可能受地域、气候、饮食习惯及文化等因素影响,研究结果存在一定局限性,在今后的研究中仍须做进一步探索。