颈动脉超声及血清HbA1c、FIB对急性前循环脑梗死的评估价值分析

朱云林，殷广莉，戴平涛

脑梗死是临床常见神经内科疾病，最新全球疾病负担研究显示，我国卒中总体发生风险为39.9%，居全球首位［1］。《2019年中国卫生健康统计提要》显示，2018年我国居民因脑血管病死亡的人数占全部病因死亡人数20%以上［2］。颈动脉粥样硬化是脑梗死发生的独立危险因素，颈总动脉解剖位置浅，颈动脉超声即可较为有效地观测到粥样硬化程度，可为脑梗死的防治及病情评估提供参考依据［3-4］。糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）是反映血糖水平的重要指标，而糖尿病是动脉粥样硬化的重要危险因素，HbA1c水平可评估动脉粥样硬化的程度［5-6］。纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）是机体内关键凝血因子，其被凝血酶裂解后可形成单体，后者可聚合成血栓，对血小板聚集、血管内皮细胞均有较大影响［7-8］。影像学评估及血清学指标评估均有一定局限性，而两者联合可为临床诊断提供更多依据。本研究以前循环脑梗死患者作为研究对象，检测颈动脉超声定量参数及血清HbA1c、FIB水平，分析其指标间的相关性，并探讨指标单独或联合评估病情的价值，旨在为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年3月—2021年3月全椒县人民医院收治的93例急性前循环脑梗死患者（脑梗死组），均经影像学检查符合《急性缺血性脑卒中诊治指南2018》的前循环脑梗死诊断标准；男49例，女44例，年龄45～93岁，平均（72.31±10.31）岁。纳入标准：入组前未给予溶栓、取栓、降糖、抗血小板聚集治疗；颈动脉超声指标、血清学资料及神经功能缺损指标等资料完整。排除标准：合并严重心、肝、肾等重要器官功能疾病及急慢性感染者；既往有脑梗死病史者；近期有手术史者。另择同期于本院健康体检者50例为对照组，排除恶性肿瘤者、有脑梗死病史者及急慢性感染等疾病者；男29例，女21例，年龄55～80岁，平均（71.14±6.06）岁。2组性别（χ2=0.370）、年龄（t=0.737）比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。脑梗死组均采用美国国立卫生研究院卒中量表（the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）［9］对神经缺损功能进行评价，根据NIHSS评分将患者分为轻度组（≤5分）37例，中度组（6～15分）34例，重度组（≥16分）22例。

1.2 研究方法

1.2.1 颈动脉彩色超声检查 2组患者均在入院后接受颈动脉彩色超声检查。其中对照组按常规体检流程应用飞利浦EPIQ5彩色多普勒超声诊断仪行颈动脉彩色超声检查，脑梗死组则在接受治疗前采用飞利浦EPIQ5彩色多普勒超声诊断仪行颈动脉彩色超声检查，沿颈部从长轴、短轴方向依次进行颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉检查，观察有无动脉斑块存在，观察斑块形态、大小及位置，记录颈内动脉收缩期峰值流速（peak systolic flow velocity，PSV）、舒张末期血流速度（end-diastolic flow velocity，EDV）、颈动脉内膜中层厚度（intima-media thickness，IMT）。结果由2名高年资超声科医师共同评价，保证结果的准确性，有争议时引入第3名主任医师进行评价。

1.2.2 血清学指标检查 采集脑梗死患者入院后治疗前外周静脉血5 mL，对照组查体当日采集静脉血5 mL，采用美国伯乐D-10全自动生化分析仪检测HbA1c水平；采用日本sysmex全自动血凝分析仪以凝固法检测血浆FIB，实验操作严格按照说明书进行。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0进行数据分析。计数资料以例或例（%）表示，组间比较行χ2检验或Fisher精确检验。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，2组间比较用独立样本t检验，多组间比较行单因素方差分析，组间多重比较用LSD-t法。相关性分析采用Pearson相关；二元Logistic回归分析脑梗死的影响因素，受试者工作特征（ROC）曲线判断指标的诊断价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组颈动脉超声检查指标及血清HbA1c、FIB水平比较 脑梗死组PSV、EDV、IMT及血清HbA1c、FIB水平均高于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 脑梗死影响因素分析 以脑梗死（否=0，是=1）为因变量，以PSV、EDV、IMT及血清HbA1c和FIB为自变量，二元Logistic回归分析示，较高水平的EDV、IMT、HbA1c、FIB为脑梗死的危险因素（P＜0.05），见表2。

Tab.1 Comparison of carotid artery ultrasound examination indexes and serum HbA1c and FIB levels between the two groups表1 2组颈动脉超声检查指标及血清HbA1c、FIB水平比较（±s）

Tab.1 Comparison of carotid artery ultrasound examination indexes and serum HbA1c and FIB levels between the two groups表1 2组颈动脉超声检查指标及血清HbA1c、FIB水平比较（±s）

＊＊P＜0.01。

组别对照组脑梗死组t n 50 93 PSV（cm/s）69.1±8.3 77.8±8.9 5.689＊＊EDV（cm/s）18.59±4.37 23.05±3.02 7.160＊＊IMT（mm）0.94±0.10 1.12±0.14 8.189＊＊HbA1c（%）7.83±1.54 9.33±1.03 6.937＊＊FIB（g/L）2.83±0.51 4.01±1.08 7.294＊＊

Tab.2 Analysis of influencing factors of cerebral infarction表2 脑梗死影响因素分析

2.3 EDV、IMT、HbA1c、FIB对脑梗死的诊断价值分析 EDV（X1）、IMT（X2）、HbA1c（X3）、FIB（X4）单独诊断脑梗死的AUC为0.770、0.852、0.799、0.829；4个指标的联合检测概率方程为Y=-37.976+0.364X1+10.716X2+1.243X3+1.285X4，各指标联合诊断的AUC为0.970，联合诊断的效能更高，但EDV诊断敏感度较高，见图1、表3。

Fig.1 ROC analysis of EDV,IMT,HbA1c and FIB in the diagnosis of cerebral infarction图1 EDV、IMT、HbA1c、FIB诊断脑梗死的ROC分析曲线

2.4 不同脑梗死程度患者颈动脉超声检查指标及血清HbA1c、FIB水平比较 与轻度组比较，中度组、重度组IMT、FIB水平升高，重度组HbA1c水平升高；与中度组比较，重度组HbA1c、FIB水平升高（P＜0.05），见表4。

Tab.3 Analysis of values of EDV,IMT,HbA1c and FIB in the diagnosis of cerebral infarction表3 EDV、IMT、HbA1c、FIB诊断脑梗死的价值分析

Tab.4 Comparison of carotid artery ultrasound examination indexes and serum HbA1c and FIB levels between the three groups of patients with different conditions of cerebral infarction表4 脑梗死的3组患者颈动脉超声检查指标及血清HbA1c、FIB水平比较 （±s）

Tab.4 Comparison of carotid artery ultrasound examination indexes and serum HbA1c and FIB levels between the three groups of patients with different conditions of cerebral infarction表4 脑梗死的3组患者颈动脉超声检查指标及血清HbA1c、FIB水平比较 （±s）

＊＊P＜0.01；a与轻度组比较，b与中度组比较，P＜0.05。

组别轻度组中度组重度组F n 37 34 22 PSV（cm/s）75.9±7.2 77.9±9.1 80.9±10.7 2.259 EDV（cm/s）22.35±2.11 23.79±3.74 23.08±2.92 2.083 IMT（mm）1.02±0.10 1.17±0.13a 1.22±0.10a 25.089＊＊HbA1c（%）9.15±0.96 9.01±1.17 10.10±0.16ab 10.134＊＊FIB（g/L）3.35±0.91 4.03±1.02a 5.06±0.46ab 26.177＊＊

2.5 脑梗死患者各指标与NIHSS评分的相关性分析 PSV、IMT、HbA1c、FIB与NIHSS评分呈正相关关系（r分别为0.224、0.562、0.350、0.567，均P＜0.05）。

2.6 中重度脑梗死影响因素分析 以脑梗死严重程度作为因变量（轻度=0，中度+重度=1），以PSV、EDV、IMT、HbA1c及FIB为自变量，Logistic单因素分析示，较高水平的IMT、FIB是中重度脑梗死的危险因素；以IMT、FIB为自变量，多因素Logistic回归分析示，较高水平的IMT、FIB是中重度脑梗死的危险因素，见表5、6。

Tab.5 Univariate Logistic regression analysis of moderate and severe cerebral infarction表5 中重度脑梗死的单因素Logistic回归分析

Tab.6 Multivariate Logistic regression analysis of moderate and severe cerebral infarction表6 中重度脑梗死的多因素Logistic回归分析

2.7 IMT、FIB评估中重度脑梗死价值分析 IMT（X1）、FIB（X2）单独诊断中重度脑梗死患者的AUC为0.840、0.784；以中度+重度脑梗死患者作为预测因子，指标联合诊断方程Y=-15.305+11.630X1+0.759X2，诊断中重度脑梗死患者的AUC为0.882，联合诊断的效能更高，但IMT诊断敏感度较高，见图2、表7。

Tab.7 Analysis of values of IMT,FIB and their combination in the evaluation of moderate and severe cerebral infarction表7 IMT、FIB及其联合评估中重度脑梗死的价值分析

3 讨论

动脉粥样硬化是脑梗死的主要病理基础，血管壁狭窄程度及斑块大小、稳定性与脑缺血发作关系密切［10-11］。周利等［12］研究证实，急性缺血性脑卒中患者EDV明显增加，但PSV降低，推测可能为脂质沉积导致颈动脉内膜厚度增加，收缩期正向流速降低所致；但也有研究证实，短暂性脑缺血发作颈动脉狭窄患者存在PSV、EDV升高现象［13］；Tigkiropoulos等［14］研究也证实，肠系膜上动脉狭窄患者血管PSV、EDV较高，且与狭窄程度呈正相关，PSV、EDV可用于评估狭窄程度。本研究结果显示，脑梗死患者PSV、EDV高于健康体检者，进一步证实颈动脉狭窄患者可伴有血流速度的加快，分析其原因可能为颈动脉狭窄程度较高，在舒张及收缩时狭窄段可形成涡流或湍流，导致流速明显增加，这与周利等［12］研究存在一定差异，原因可能为颅内动脉狭窄程度不同、超声检测的血管位置不同。IMT可反映颈动脉斑块形成情况，而后者是全身动脉粥样硬化的典型标志。在动脉硬化发生、发展过程中当斑块形成并突入管腔时，富含脂质的斑块可发生突然破裂，暴露的脂质及胶原纤维可激活血小板，启动凝血并形成血栓，造成脑梗死，因此，IMT也可一定程度上反映脑梗死的风险［15］。本研究结果亦显示，脑梗死组IMT大于对照组，且中、重度IMT大于轻度组。梁蓉［4］研究证实，脑梗死患者IMT增厚检出率显著高于健康体检者。Zhou等［16］也证实，脑梗死患者伴有IMT增厚，且IMT与神经功能损伤程度呈正相关。ROC曲线示，无论在诊断还是病情评估方面，IMT单独诊断的AUC值均最高，分析其原因可能为IMT可直接反映动脉粥样硬化程度及斑块情况，而这两者是决定脑梗死发生及发展程度的主要因素。

HbA1c是血糖指标，不予控制的高血糖状态可影响机体血脂水平，进而影响动脉斑块的形成及稳定性，介导脑血管不良事件的发生［17-19］。潘勇等［18］研究证实，糖尿病患者颅内动脉狭窄率显著高于非糖尿病患者，且HbA1c水平与糖尿病患者颅内动脉狭窄程度呈正相关。另有研究证实，HbA1c与机体血脂、动脉狭窄关系密切，其水平与动脉狭窄血管数量呈正相关［19］。本研究中，脑梗死患者HbA1c高于对照组，且重度组患者HbA1c高于轻度组及中度组，再次证实其水平与脑梗死发生及程度有一定关系。但本研究中轻度组与中度组HbA1c水平差异无统计学意义，分析其原因可能为脑梗死患者血糖水平可受合并症、营养、血脂等因素的影响，与轻度动脉粥样硬化之间的关系不密切。

FIB参与动脉粥样硬化过程。研究表明，FIB可直接影响凝血-纤溶系统，增加血液黏滞度，促使红细胞、血小板聚集性增高，启动血栓形成［20］。FIB可转变为纤维蛋白并产生纤维蛋白降解产物，沉积于血管壁，直接促进脂质的聚集。FIB可直接刺激炎症因子的合成及释放，诱发机体炎症反应及免疫反应［21-22］。这些过程可不断加剧动脉粥样硬化程度，促进斑块的形成、进展、破裂，最终导致血管堵塞及脑梗死的发生。本研究中脑梗死患者FIB水平较高，且与脑梗死神经缺损程度呈正相关，证实了FIB在脑梗死发生及发展中的作用。研究证实，急性脑梗死患者HbA1c及FIB水平与脑梗死后认知功能障碍有关，较高水平HbA1c及FIB是影响认知功能的独立危险因素［23］。FIB是易损性颈动脉斑块的独立危险因素，其水平每升高1 g/L，易损性斑块风险增加1.408倍［24］。本研究回归分析也证实，较高水平FIB是脑梗死发生、发展的独立危险因素，ROC曲线示，血清学指标评估脑梗死发生及病情的AUC均不高，分析其原因可能为这些指标可受到饮食及其他疾病的影响，在临床诊断中的价值有限；本研究中各指标联合诊断脑梗死发生及评估病情的AUC大于单一诊断，提示血清学指标对疾病的诊断及评估有一定辅助价值。

综上所述，前循环脑梗死患者可有PSV、EDV、IMT及血清HbA1c、FIB水平的变化，EDV、IMT、HbA1c、FIB与脑梗死发生有关，IMT、FIB与脑梗死病情严重程度有关，以上指标可联合用于脑梗死疾病诊断及病情评估。