活血化瘀汤联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠的疗效观察

贾子娟，秦志娟△，刘双玉，李冉，高倩，宋立芹，王立方，李瑞霞

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，以输卵管妊娠最为常见，输卵管会随着受精卵发育而发生破裂，引发大出血而威胁患者生命安全。随着β-人绒毛膜促性腺激素（β-chorionic gonadotropin，β-HCG）放射免疫连续测定技术以及超声检查技术的发展，绝大多数异位妊娠均可在早期确诊，输卵管未破裂的异位妊娠患者可使用药物保守治疗［1］。常规治疗药物包括甲氨蝶呤或米非司酮，虽然杀胚效果好，但是对于后续盆腔残留包块吸收、输卵管通畅度的提高以及输卵管功能的恢复却无明显作用，且西药单独治疗不良反应发生率较高［2］。miRNA是一类长度约22个核苷酸的非编码单链RNA，参与多种疾病的发生、发展［3］。研究显示，miR-323-3p是与异位妊娠密切相关的miRNA，有助于该病的诊断和病情的判断［4］。血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是一种特异性作用于血管的生长因子，在胎儿生长发育过程中其表达水平升高［5］。本研究探讨分析用中药活血化瘀汤和甲氨蝶呤联合治疗异位妊娠的疗效及对患者外周血VEGF和miR-323-3p水平的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年4月—2019年12月河北省中医院收治的异位妊娠患者106例，按照随机数字表法分为观察组（54例）和对照组（52例），异位妊娠相关诊断标准参照《妇产科学》（8版）。纳入标准：输卵管未破裂；包块直径≤4 cm；血清β-HCG≤2 000 U/L；患者符合药物保守治疗条件，同时患者要求保留生育功能。排除标准：凝血功能、肝肾功能异常；对甲氨蝶呤、米非司酮过敏患者；有血小板减少、白细胞减少、贫血等血液病或合并骨髓抑制者。2组基线资料比较差异无统计学意义，见表1。本研究经本院伦理委员会批准（2018020107），患者均签署知情同意书。

1.2 药品与试剂 注射用甲氨蝶呤（四川汇宇制药有限公司，批号H20043647，规格：5 mg）；米非司酮片（上海新华联制药有限公司，批号H20000629，规格：25 mg）；丹参、桃仁、红花、赤芍、莪术、三棱、乳香、没药、天花粉、蜈蚣、益母草、延胡索、鳖甲、牡蛎、黄芪、白术、党参及甘草购自康美药业股份有限公司。VEGF检测试剂盒购自上海泽叶生物科技有限公司；反转录试剂盒购自北京天根生物科技有限公司；PCR试剂盒购自大连Takara公司。VEGF和miR-323-3p引物购自上海生工生物工程有限公司。

1.3 研究方法 对照组患者给予甲氨蝶呤50 mg/m2单次肌内注射，用药后第4、7天时复查血β-HCG水平，β-HCG下降＜15%者于第8天重复给药；同时给予米非司酮片口服，50 mg/次，12 h 1次，连续服用3 d。观察组在对照组治疗的基础上加用活血化瘀汤治疗。活血化瘀汤组方：丹参20 g，桃仁15 g，红花10 g，赤芍15 g，莪术15 g，三棱15 g，乳香10 g，没药10 g，天花粉20 g，蜈蚣2条，益母草20 g，延胡索15 g；每日1剂，水煎服。用药期间，每隔2 d进行1次血β-HCG检查，待患者β-HCG与基础值比较下降＞50%后，次日调整组方，去天花粉、蜈蚣，加牡蛎20 g，黄芪20 g，党参15 g，鳖甲15 g，白术15 g，甘草10 g。每日1剂，水煎服，连续服药1～2个月，期间可根据患者自身情况进行药物的加减。恢复正常水平（β-HCG＜3.1 U/L）后1～2周复查1次B超，直至包块消失。用药期间（包括更换药方前后），每副药均煎煮3次，使用第3次煎药后的药渣敷腹部。患者治疗期间，若用药7 d后仍未见血β-HCG下降，甚至出现明显升高，且患者临床症状无变化甚至加重，即治疗失败，转手术治疗。

1.4 临床疗效评价标准 参照文献［7］。成功：患者临床症状和体征均消失，血β-HCG值恢复至正常水平，子宫直肠凹液性暗区消失，异位妊娠病灶缩小或完全吸收。失败：患者临床症状无变化甚至加重，血β-HCG值治疗7 d持续不下降或明显升高，异位妊娠病灶明显增大或破裂需要进行手术治疗。

1.5 观察指标（1）治疗3个月，比较2组保守治疗成功率和典型影像学表现。（2）比较2组患者血β-HCG水平恢复正常时间以及包块吸收时间。（3）2组保守治疗成功患者行输卵管造影，分为完全通畅、基本通畅以及不通畅，比较2组保守治疗成功者输卵管完全通畅率。（3）2组保守治疗成功患者分别于治疗前、治疗1个月后抽取患者外周静脉血，分离血清，采用全自动电化学发光分析仪检测VEGF水平。（4）分别于治疗前、治疗1个月后采用实时荧光定量PCR（Real-time fluores-cence quantitative PCR，qPCR）法检测患者血清miR-323-3p表达情况。采用Trizol试剂提取血清总RNA，检测RNA浓度和纯度，使用反转录试剂盒将RNA合成cDNA，miR-323-3p引物：上游5′-ATTGGCGGTGCACTTCTTTTACA-3′，下游5′-GCATCGACTAGCTTGGACTTCCA-3′；U6引 物：上 游5′-GCTTCGGCAGCATATACCTA-3′，下 游5′-GTGCAGGGTCCGAGGTATTC-3′，以U6作为内参基因。扩增反应体系：SYBR Green Master Mix 10μL，上下游引物各0.8μL，cDNA 2μL，双蒸水（ddH2O）补足至20μL。反应条件：95℃2 min；95℃15 s，60℃30 s，72℃30 s，40个循环。以2-ΔΔCt值计算外周血miR-323-3p相对表达量。（5）观察并比较2组患者治疗期间药物相关不良反应发生情况，包括胃肠道不适、白细胞下降、肝功能异常。

Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups表1 2组患者基线资料比较 （±s）

Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups表1 2组患者基线资料比较 （±s）

均P＞0.05。

组别观察组对照组t n 54 52年龄（岁）29.73±5.31 30.16±6.44 0.376体质量（kg）56.27±7.21 55.92±6.93 0.255停经时间（d）45.28±9.04 44.72±8.08 0.340妊娠次数（次）1.79±0.52 1.71±0.46 0.710 β-HCG（U/L）142.48±38.94 149.85±41.28 0.946包块直径（cm）3.42±1.30 3.71±1.47 1.077

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用±s表示，2组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例或例（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组保守治疗成功率比较和超声表现 观察组患者保守治疗成功率92.59%（50/54）高于对照组78.85%（41/52），差异有统计学意义（χ2=4.121，P＜0.05）。观察组治疗前后超声表现，见图1。

Fig.1 Ultrasound findings of typical ectopic pregnancy of fallopian tube图1 典型输卵管异位妊娠患者治疗前后超声表现

2.2 2组血β-HCG恢复正常时间及包块吸收时间比较 在保守治疗成功患者中，观察组患者血β-HCG恢复正常时间及包块吸收时间均短于对照组（P＜0.01），见表2。

2.3 输卵管通畅情况比较 治疗3个月后，与对照组比较，观察组患侧输卵管完全通畅率升高，不通畅率降低（P＜0.05），基本通畅的构成差异无统计学意义，见表3。

Tab.2 Comparison ofβ-HCG recovery time and lump absorption time between the two groups of patients表2 2组患者血β-HCG恢复正常时间及包块吸收时间比较 （d，±s）

Tab.2 Comparison ofβ-HCG recovery time and lump absorption time between the two groups of patients表2 2组患者血β-HCG恢复正常时间及包块吸收时间比较 （d，±s）

＊＊P＜0.01。

组别对照组观察组χ2 n 41 50血β-HCG恢复正常时间21.08±7.22 16.94±6.39 2.898＊＊包块吸收时间48.79±15.36 40.26±12.35 2.942＊＊

Tab.3 Comparison of oviduct patency between the two groups of patients表3 2组患者输卵管通畅情况比较［例（%）］

2.4 血清VEGF及miR-323-3p比较 在保守治疗成功患者中，治疗1个月后2组患者血清VEGF水平和miR-323-3p相对表达量均较治疗前降低（P＜0.05），且治疗1个月后观察组患者血清VEGF水平和miR-323-3p相对表达量低于对照组（P＜0.05），见表4。

Tab.4 Comparison of serum VEGF and miR-323-3p levels between the two groups of patients表4 2组患者血清VEGF及miR-323-3p水平比较（±s）

Tab.4 Comparison of serum VEGF and miR-323-3p levels between the two groups of patients表4 2组患者血清VEGF及miR-323-3p水平比较（±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01。

2.5 2组不良反应发生率比较 2组不良反应均以胃肠道不适为主，观察组患者不良反应发生率低于对照组（P＜0.05），见表5。

Tab.5 Comparison of adverse reactions between the two groups of patients表5 2组患者治疗不良反应比较［例（%）］

3 讨论

随着异位妊娠早期诊断技术的发展，越来越多的患者接受了药物保守治疗，而药物保守治疗不仅可保留患者生育能力，还可减轻患者不良心理反应，成为目前异位妊娠治疗的主流方式之一［8］。目前，甲氨蝶呤与米非司酮是治疗异位妊娠的常用药物，其中甲氨蝶呤可与细胞内的二氢还原酶活性部位相结合，使细胞失活，通过抑制嘌呤以及嘧啶的合成，进而干扰RNA、DNA及蛋白质的合成，发挥杀胚作用；米非司酮具有良好的抗孕酮作用，可促进妊娠黄体萎缩，从而阻止胚胎的发育，但甲氨蝶呤、米非司酮单独使用或一起使用均有降低白细胞水平、恶心呕吐、肝肾功能异常等不良反应［9-10］。

异位妊娠属于我国传统医学“癥瘕”“少腹血瘀证”等范畴，年轻已婚女性多由于气血不和、瘀血阻滞、冲任失调，致胚胎孕育于异常部位，气血瘀滞日久，聚集成包块，治疗的基本原则是活血化瘀。传统医学治疗先以杀胚活血为主，药用天花粉、莪术、蜈蚣等以助杀胚之功。现代药理研究显示，天花粉具有抗早孕及致流产的作用，可抑制滋养层细胞增殖，从而使胎盘绒毛滋养细胞发生变性坏死［11］；莪术具有显著的止孕作用，可引起家兔子宫发生周期性收缩，从而发挥抗早孕作用［12］；蜈蚣同样是临床应用最为有效的杀胚药物之一，具有显著的堕胎作用［13］。此外，丹参、桃仁、红花、赤芍、莪术、三棱、乳香、没药均具有活血化瘀之功效，可显著抑制血小板聚集，抗血栓形成，从而有效改善血流阻滞及循环障碍，促进损伤创面的修复，阻止包块的形成［14］；益母草则可引起输卵管平滑肌的收缩，从而加速子宫的复旧［15］；而延胡索具有明显的行气止痛作用。当杀胚成功后，在活血化瘀的基础上可改用软坚散结的中药治疗［16］。其中牡蛎、鳖甲软坚散结。黄芪、党参、白术扶正益气，增强机体免疫功能，从而防止攻伐太过损伤正气，加强脾之统血的功效，防止失血过多。同样运用丹参、桃仁、红花等活血化瘀药物改善局部微循环，促进包块的消散，可有效预防感染，减少组织粘连，有利于治疗后输卵管通畅。加甘草调和诸药，以达到活血化瘀、通络消癥之目的，促进包块的吸收，恢复输卵管再通。本研究结果显示，观察组患者保守治疗成功率、治疗后输卵管通畅率高于对照组，而不良反应发生率低于对照组，表明活血化瘀汤联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠可显著提高药物保守治疗效果，同时有助于患者治疗后输卵管的通畅及包块的吸收，保留患者生育能力，并可有效降低治疗不良反应，发挥减毒增效的作用。王泽华等［17］研究亦证实了中西医结合治疗的方式对异位妊娠有显著的疗效。

VEGF在血管新生过程中发挥着正向调控作用，有利于血管内皮细胞的有丝分裂。研究显示，异位妊娠患者血清VEGF水平明显升高，提示妊娠部位血管密度增加，从而有利于胚胎的生存，检测患者血清VEGF水平可了解胚胎血管生成及生存情况［18］。研究显示，miRNAs与异位妊娠有关，其中miR-323-3p的循环水平是早期诊断异位妊娠的潜在生物标志物［19］。本研究结果显示，治疗1个月后观察组患者血清VEGF水平和miR-323-3p相对表达量低于对照组，进一步证实中西医结合治疗的有效性，其可有效降低胚胎血管生成，抑制胚胎的生存，同时降低患者外周血miR-323-3p表达水平，促进疾病的康复。

综上所述，活血化瘀汤加减联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠可有效提高药物保守治疗的成功率，有助于治疗后包块的吸收以及输卵管通畅，有效降低患者血清VEGF及miR-323-3p表达，安全性较高，值得临床推广。