超声造影评价甲状旁腺自体异位移植成活价值的初步研究

陈丹丹，万业达，何辉，刘妍

继发性甲状旁腺亢进症是慢性肾功能衰竭较常见的并发症，甲状旁腺切除术是该症的治疗方法之一［1］。其可以达到快速缓解病患骨痛的效果，但由于甲状旁腺全部切除会引起甲状旁腺激素永久性分泌不足，导致低钙血症和高磷血症。甲状旁腺全切术联合甲状旁腺自体移植术在临床中运用较为广泛［2］，且被证实可以降低永久性甲状旁腺功能低下的发生率，能够预防低钙血症等的发生［3］。随着高分辨率超声、高频探头的出现，超声已成为甲状旁腺术前检查的首选方法［4］，既能明确病变的大小、位置，还可观察其血供情况。超声造影可以实时、动态、定量地评估和检测组织器官或者病灶的血流灌注，尤其对于低流速、小血管的识别和显示更有优势［5］。在组织移植术后，可观察供养血管及移植甲状旁腺本身的血供情况，即使管径非常细小也能检测到［6-7］，能为临床提供更有针对性的参考依据。本研究旨在初步探究超声造影判断甲状旁腺自体异位移植术后是否成活的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年1月—2021年6月联勤保障部队第九八三医院收治的慢性肾功能衰竭维持性血液透析合并继发性甲状旁腺功能亢进症并行甲状旁腺全切术+甲状旁腺自体移植术的患者17例。其中男14例，女3例；年龄26～58岁，平均（43.0±8.58）岁。均为尿毒症患者，透析龄3～20年。17例患者术前甲状旁腺素水平为1 231～4 280 ng/L，且均伴有不同程度的骨痛、骨质疏松、皮肤瘙痒等症状。17例患者均在术中切除了全部增生的甲状旁腺组织并随后进行非动静脉造瘘侧前臂皮下的自体异位甲状旁腺移植手术。

1.2 方法

1.2.1 甲状旁腺切除术+甲状旁腺自体移植术 麻醉成功后，在双侧甲状腺背侧均找到颈部肿物并沿包膜完整切除。将经病理证实为甲状旁腺增生部分组织切成1 mm×1 mm×1 mm大小的4等份，分4个点于未行动静脉造瘘术的前臂皮下与脂肪之间作长约0.5 cm的切口，形成边长为4 cm左右的正方形，分别进行移植，以不吸收缝线全层缝合，作为术后复发寻找旁腺再切除的标志［8-9］，绷带加压包扎。

1.2.2 移植物成活判定 将4个移植后的甲状旁腺组织设置为A～D点。A点为尺侧远心端处，B点为尺侧近心端处，C点为桡侧远心端处，D点为桡侧近心端处。在术后15～21 d进行超声造影检查。使用Philips EPIQ 7彩色超声诊断仪，探头类型为L12-5，频率7.5 MHz，机械指数为0.07。先在常规超声下观察前臂皮下移植的甲状旁腺，测量其大小并使用彩色多普勒（CDFI）观察血供情况。随后进行超声造影检查，依次观察移植物的血供情况。采用超声对比剂声诺维（Sonovue，Bracco Imaging B.V.生产，规格为59 mg六氟化硫）。使用前将0.9%氯化钠溶液5 mL注入Sonovue粉末中，振荡混匀后抽出2.5 mL经植入侧肘静脉团注。同时按下设备计时器键，实时观察组织的血流灌注情况，记录动态图像，造影过程3～6 min。以移植组织出现细线状及点状强化作为判断移植物成活的标准。

1.2.3 分组标准及观察指标 根据超声造影观察移植物成活数量，将4枚移植后甲状旁腺均能观察到细线状及点状强化的患者设为全部移植成功组，将1～3枚移植后甲状旁腺观察到细线状及点状强化的患者设为部分移植成功组。术后30 d，分别检测患者移植侧和非移植侧头静脉血甲状旁腺激素水平。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，2组间均数比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声结果

2.1.1 常规超声 移植甲状旁腺的直径平均为（1.7±0.6）mm，CDFI无明显彩色血流信号。

2.1.2 超声造影 17例患者中，全部移植成功组8例，部分移植成功组9例。全部68个移植甲状旁腺中有56个（82.35%）可观察到细线状及点状强化。且出现细线状及点状强化的达峰时间多在进入静脉期（30 s）后，强化程度低于周围组织，与周围组织同步缓慢退出，见图1。

Fig.1 Point-like and line-like enhancement in the parathyroid gland after transplantation observed by contrast-enhanced ultrasound图1 超声造影下移植后甲状旁腺内的细线状及点状强化

2.2 头静脉甲状旁腺激素结果 移植侧头静脉甲状旁腺激素水平高于非移植侧，全部移植成功组头静脉甲状旁腺激素水平高于部分移植成功组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

Tab.1 Comparison of parathyroid hormone levels between the transplanted group and the non-transplanted group表1 2组移植侧与非移植侧甲状旁腺激素水平比较（ng/L，±s）

Tab.1 Comparison of parathyroid hormone levels between the transplanted group and the non-transplanted group表1 2组移植侧与非移植侧甲状旁腺激素水平比较（ng/L，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01。

组别全部移植成功组部分移植成功组t n8 9移植侧93.188±49.042 31.163±7.798 3.756＊＊非移植侧17.436±7.053 9.778±3.413 2.794＊t 4.324＊＊7.537＊＊

3 讨论

肾功能衰竭患者需长期进行维持性血液透析治疗，因此也导致甲状旁腺的异常代谢，从而继发甲状旁腺功能亢进症。随着慢性肾脏病继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践中国专家共识［9］等指南的出台，慢性肾病导致的钙磷代谢紊乱的预防和治疗的进一步规范，甲状旁腺切除术+甲状旁腺自体移植术在治疗继发性甲状旁腺功能亢进中发挥着越来越积极的作用。此方法安全、有效、复发率低，若移植后甲状旁腺功能亢进症复发需要二次手术时，术部在前臂皮下，局麻下切除复发移植物操作相对简单［10］，给病患带来的手术风险和痛苦更小。

在评价甲状旁腺是否移植成功环节中，有学者认为术后甲状旁腺功能的评估十分困难［11］。一些学者提出通过检测术后1个月移植侧及非移植侧头静脉甲状旁腺素水平来判断移植的甲状旁腺是否成活，并恢复分泌功能［12］。即移植臂血清甲状旁腺激素水平高出非移植臂2～3倍，判定为甲状旁腺移植成功［13］。此方法目前没有统一的量化标准，且缺乏后续跟踪和分析。本组17例患者移植侧及非移植侧头静脉甲状旁腺激素的差异性说明甲状旁腺组织移植成活并具有分泌功能。且全部移植成功组和部分移植成功组移植侧与非移植侧头静脉甲状旁腺激素水平的差异均有统计学意义，证明有细线状及点状强化的甲状旁腺组织是成活的。

有学者通过测量术后血钙、甲状旁腺激素，并结合电镜观察，认为移植的甲状旁腺在术后第1周呈缺血改变，在第2周开始增殖，在第4周时基本恢复正常的分泌功能［14］，第8周时完全恢复功能［15］。朱精强等［16］得出了与之相近的结论。而宋韫韬等［17］则认为由于检验次数及样本量所限，还无法得出甲状旁腺分泌功能开始恢复的确切时间点。检测术后1个月移植侧及非移植侧头静脉甲状旁腺激素水平的方法相对单一且针对性较差，不能提供形态学的观察，患者需要等待的时间较长，且大部分患者在骨痛等症状缓解后，复查只常规进行移植侧头静脉甲状旁腺素水平检测，对非移植侧关注度不够。另有研究提出术后行彩超引导下移植物细针穿刺洗脱液甲状旁腺激素检查可直接证明移植物的存活［18］。而甲状旁腺移植成功的首要前提是必须满足新生血管的增殖，从而发挥移植组织的分泌作用。常规超声仅能观察到移植物的大小、形态，由于其供血的血流峰值流速较低，一般的彩色多普勒不能检出。超声造影作为一种纯血池成像的超声新技术，可以观察受检部分的血供情况，即使供血血管细小，峰值流速较低均能出现对比剂的强化征象，已在多个器官及疾病中广泛应用。本研究中自体移植的甲状旁腺在超声造影中出现的细线状及点状强化即可说明移植物中有血供，可以作为判断移植物是否成活的标志。超声对比剂较安全，通过肺脏呼吸代谢，不增加肝肾损伤。该方法可以实时观察术后不同时期每一枚移植甲状旁腺血供情况的变化，对预测移植后甲状旁腺恢复分泌的时间具有一定的价值。超声造影还可提供证实外科手术是否成功的相关信息，并能在短时间内重复造影。其局限性在于对比剂以团注方式注入，如果移植组织的血管管径较小，达峰时间较血供丰富的器官组织晚，对比剂未完全充填移植组织即已退出，对比剂的持续滴注可能是更好的给药方式［6-7］。而达峰时间较晚与移植甲状旁腺的血供来源有关［19］。如术后甲状旁腺功能亢进症复发，超声造影检查则可为临床医生提供更精准的影像信息，以便选择最好的手术方式。本研究样本量较小，且缺乏移植后各个时间段的强化情况跟踪分析，有待进一步完善。