对托吡酯反应良好的肌阵挛-肌张力障碍综合征1例

吴凤娟，马俊，李沛铮，田敏，毕怡青，朱玉港，刘艺鸣

肌阵挛-肌张力障碍综合征(MDS)是一种常染色体显性遗传运动障碍，与SGCE基因的致病性变异相关，通常出现在生命的前20年[1]。该病主要表现为主动肌和拮抗肌不协调收缩或过度收缩及扭转性的姿势和动作异常[2]。现报告1例对托吡酯治疗反应良好的MDS患者如下。

1 病例女，41岁，因“持续性双上肢抽动，头颈部扭转26年”于2013年8月15日于我院就诊。患者26年前无明显诱因出现右上肢不自主持续性抽动，头颈部扭转，2个月后进展到双上肢，紧张及情绪激动时加重，严重时可伴心悸，休息后减轻，每次饮用少量白酒(约30 ml)时，颈部扭转症状明显减轻，无怕热多汗，无食欲亢进，无智力及语言异常，症状轻，未服药。5年后患者上述症状加重，表现为双手持物易坠落，影响进食、饮水，书写时速度慢，握笔定位频繁，头颈部扭转幅度大。曾服用卡左双多巴缓释片、阿尔马尔、丙戊酸钠治疗，症状未见好转，此次为进一步治疗入住我院。其母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时无缺氧、黄疸史。否认起病前感染、接种疫苗、外伤、药物及食物中毒史。父母非近亲婚配，祖父及父亲有手抖，祖父已去世。查体：意识清楚，语言流利，高级皮质功能粗测正常，颅神经(-)；四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级，四肢腱反射()，深浅感觉正常，指鼻、轮替正常，病理征未引出；双上肢可见肌阵挛样抽动，头颈部不自主扭转。铜蓝蛋白、K-F环、甲状腺功能、血尿代谢筛查、ECG、心脏彩超、头颅CT及MRI未见明显异常，EEG显示为界限性EEG。焦虑、抑郁、90项症状自评量表及明尼苏达多项人格测验初步排除精神心理问题，MMSE评分及蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分在正常范围内。二代基因测序显示，SGCE的3号外显子上存在杂合突变c.304C>T(p.R102*)。该突变曾有相关致病报道[3]。患者父母行Sanger一代测序验证发现，其父有同样的杂合突变，其母未见该突变(图1)。诊断：MDS。先后给予唑尼沙胺、氯硝西泮治疗2个月，症状未见改善。予托吡酯25 mg，1次/d，治疗3个月，患者症状减轻，行走时头颈部扭转仍明显，调整药量至50 mg，2次/d，随访3年，症状明显改善。维持此剂量治疗继续随访4年，患者上肢肌阵挛样抽动症状消失，书写正常，仅表现为紧张时头部轻微抖动。

图1 肌张力障碍相关基因检测 先证者及父亲SGCE基因外显子区chr7:94257600处存在c.304C>T杂合突变，母亲无突变

2 讨论 肌阵挛为一种短暂、快速、闪电样、不自主的、难以控制的肌肉收缩，可表现为局灶性、节段性、多灶性或全身性[4]。MDS以手臂和轴向肌为主的肌阵挛伴肌张力障碍为主要特征，常局限于颈部、躯干和上肢[5]。本例患者突出表现为肌阵挛，头颅MRI无异常但EEG显示为界限性EEG。因此，结合患者症状和辅助检查，倾向肌阵挛的起源为皮质下且接近皮质的区域。对于大多数MDS患者来说，其肌阵挛起源为典型的皮质下区域，EEG往往无异常，所以起源部位的差异可能是部分常用药物疗效不佳的原因之一。研究[6]表明，小脑-丘脑通路的功能障碍在MDS的发病过程中具有重要意义，酒精可短暂增强GABA的传递。本例饮酒后症状明显改善，提示可能存在GABA缺乏。这可能是继发于SGCE突变的浦肯野细胞功能障碍所致。

SGCE相关致病突变形式多样，均可转化为截断的蛋白或功能异常的蛋白，最终降解并导致功能丧失。本例患者杂合突变来自父亲[c.304C>T(胞嘧啶>胸腺嘧啶)]，导致氨基酸改变p.R102*(精氨酸>终止)，蛋白翻译终止，对蛋白功能的影响较大。事实上，同一家族的受试者之间，SGCE相关肌阵挛-肌张力障碍的临床表型也并不相同。但毋庸置疑的是，相关基因检测对诊断和治疗具有重要的指导意义。