ER 波感知灵敏度设置不当动态心电图表现一例

王雪玲 韩玮

ER(evoked response)波即起搏电脉冲刺激心室肌后,夺获心室产生的除极波,除极波的幅度即ER 值。ER 波感知灵敏度用于起搏器判断刺激脉冲是否夺获心肌。因ER波感知灵敏度设置不当导致起搏器认为刺激脉冲未夺获心室而反复进行心室阈值搜索临床罕见。现将笔者诊治的1例患者资料报道如下。

患者女性,82 岁,因“反复头晕40 余年,再发3 天”入院。既往有高血压、陈旧性脑梗死、冠心病、糖尿病、慢性肾衰竭、肾性贫血病史,12年前因心率慢在外院植入起搏器。入院后体格检查:神志清楚,言语流利,血压201/67 mm Hg。心率62次/分,律齐。予降压、抗血小板聚集、改善心肌供血、改善心肌重构、利尿、降糖等治疗。辅助检查:血常规∶血红蛋白104g/L,红细胞3.11×1012/L,红细胞压积30.3%,符合贫血。空腹血糖6.05 mmo1/L,糖化血红蛋白6.9%,在正常范围。尿微量白蛋白110 mg/L,尿常规:尿蛋白2＋,尿潜血＋,葡萄糖1＋,肾功能受损。经胸生物阻抗法无创心排量监测:每搏输出量及心输出量偏低,外周血管阻力偏高,前负荷率偏高。心脏超声:三尖瓣返流(轻度),左室舒张功能减低,左室射血分数0.66。因多年未调试起搏器,行动态心电图检查。动态心电图示DDD 工作模式,心室阈值自动管理功能运作时心室起搏脉冲提前并连续发放,AV/PV 间期缩短至50/25 ms,每个心室测试脉冲均夺获心室,直至阈值搜索终止,终止前未见失夺获,备用脉冲连续发放(图1)。全览图可见每隔128个心搏,起搏器进行一次心室阈值搜索(图2),全天反复无终止。每个心室测试脉冲后未见伪室性融合波,排除起搏脉冲落在自身QRS波上导致的功能性失夺获及备用脉冲发放,考虑为圣犹达起搏器自动夺获(auto capture,AC)功能运作时ER 波感知不足导致的反复AC功能运作,进一步程控明确原因。

图1 1次AC的全过程

图2 3 min的全览图

程控结果显示起搏器型号是圣犹达Verity ADx XL DR 5356,上一次程控时间为入院前5 年,程控前ER 波灵敏度数值是49.7 m V,起搏电压为是4.5 V,根据此次测试的ER 值和ER 波灵敏度测试结果,最终更改ER 波灵敏度数值为5.9 m V,起搏电压为1.0 V,每8 h采样一次,自身心室波的感知灵敏度、心房的夺获和感知灵敏度数值未作明显更改。次日复查动态心电图示,起搏器感知及起搏功能良好,每隔8 h起搏器进行一次心室阈值自动搜索并且搜索成功,只有在测试脉冲失夺获时发放备用脉冲,提示ER 波感知良好(图3)。

图3 1次AC的全过程

讨论DDD 跟踪模式下,每个起搏器公司心室阈值自动管理功能运作的心电图共同特点是心室起搏脉冲提前发放,AV/PV 间期缩短至数十毫秒,具体运作过程各有不同。雅培(圣犹达)公司Verity ADx系列起搏器阈值搜索开始后起搏脉冲连续发放,以阈值搜索前的实际工作电压降低0.25 V 开始,每两跳降低0.25 V,电压下降过程中只有失夺获时发放备用脉冲,直至同一电压连续两次失夺获,进入电压上升阶段,每两跳增加0.125 V,直至连续两次脉冲均夺获心室,此电压即为起搏阈值,起搏器会以该阈值＋0.25 V 作为输出电压起搏心室。阈值搜索过程中如果一直无确认夺获,备用脉冲会持续发放,起搏电压转换至“高输出模式(4.5 V或5 V)”,并在128个心动周期后再次进行阈值搜索[1],对该患者两次心室阈值搜索之间的心搏进行计数,正好为128个,符合该特点。

有研究发现,体位对ER 波振幅有一定影响,平卧位时ER 振幅最低,为(8.5±3.02)m V,立位时最高,达(9.32±2.95)m V[2]。当ER 值/ER 感知灵敏度数值的比值≥1.8∶1时,自动阈值夺获功能才建议打开[3]。该患者ER 波灵敏度数值是49.7 m V,远远高于ER 值,导致测试脉冲即使夺获心室,起搏器也感知不到,误以为阈值搜索失败,遂反复测试并以高输出模式4.5 V 起搏心室,在降低ER 波感知灵敏度数值和起搏电压后,复查动态心电图未再出现反复的阈值测试,起搏器感知及起搏功能良好。值得注意的是,此型号起搏器在打开AC功能之前,应进行ER 波感知灵敏度测试,否则“E/R sensitivity”会被自动设置为原始数值49.7 m V[1]。为避免因ER 波感知灵敏度设置不当导致的不良后果,自动阈值夺获功能功能做了改进,Victory和Zephyr型号起搏器该参数不可程控。另外,美敦力、百多力起搏器均不可以对ER 波感知灵敏度进行程控[3]。

PR 间期太短(＜120 ms),将使心房辅助泵的作用部分丧失[4]。右室心尖部起搏造成房室和左右室间不同步,长期影响患者心功能,增加心房颤动的发生率。该患者心脏超声射血分数未降低但无创心排量监测结果每搏输出量及心输出量偏低,与之有一定关系。