心脏起搏器植入术后腔静脉及右房巨大血栓一例∗

张晓江 杨茜 马彦卓 李志文 王冬梅 齐书英

患者女性,81岁。因间断上肢及颜面部浮肿伴活动后气短2个月收住本院肿瘤科。患者2个月前因颜面部浮肿伴活动后气短于当地县医院就诊,化验检查提示低钠血症,胸腔彩超提示胸腔积液,予以补钠及胸腔穿刺抽液后气短症状缓解,积液性质为渗出液,检查未见瘤细胞。但因颜面部及上肢浮肿加重,1个月前就诊于某三甲医院,行上肢血管彩超提示静脉血栓,心脏彩超提示右房血栓形成,予以华法林抗凝治疗出现过敏反应,调整为口服达比加群酯110 mg,每日2次,治疗后症状好转出院。今因症状再发就诊于当地县医院,诊断心力衰竭,予以对症治疗后因效果差,转至本院治疗。患者10个月前当地县医院诊断病窦综合征,住院行双腔起搏器植入术;痔疮病史,间断大便出血;陈旧性脑出血病史10年;高血压病史多年,自行口服药物维持。体格检查:脉搏68次/分,血压90/60 mm Hg。慢性病容,平卧位,颜面浮肿,反应迟钝,检查欠配合,双肺呼吸音低,未闻及啰音,余无特殊体征。入院当天实验室检查:血红蛋白98 g/L,血小板61 g/L,血钠121 mmol/L,血氯93 mmol/L,白蛋白32 g/L,D 二聚体0.312 mg/L,国际标准化比值(INR)1.56,B型钠尿肽(BNP)9 978 pg/ml;动脉血气:PH7.461,二氧化碳分压19.6 mm Hg,氧分压92.7 mm Hg,氧饱和度97.6%,实际碱剩余-8.2 mmol/L,乳酸3.9 mmol/L,甲状腺功能、血沉未见异常。入院第2天肿瘤标志物(稍高):糖类抗原125 60.39 U/ml,人 附 睾 蛋 白4 369.4 pmol/L,铁 蛋 白1538 ng/ml;入院第4天:血红蛋白81 g/L,血小板61 g/L,血钠126 mmol/L,白蛋白26 g/L,INR 1.26,部分凝血活酶时间38.4 s;D 二聚体正常。心电图示窦性心律,ST-T 改变。心脏彩超:左房34 mm,左室40 mm,右房32 mm,右室28 mm,射血分数0.68,右心可见起搏导丝回声,舒张功能中度减低,少量心包积液,(图1A-B);静脉彩超:双侧颈内静脉、锁骨下静脉;腋、肱、桡、尺静脉未见血栓栓塞,双上肢静脉淋巴结肿大。颅脑、肺部、腹部CT:双侧基底节区、顶深部斑片状脑梗塞,脑萎缩;胸部CT:双侧肺炎、胸腔积液,纵膈淋巴结肿大,右肺门增大,胆囊结石、胆囊炎,双肾未见异常。肺部增强CT 提示胸腔积液,可见上下腔静脉及右房巨大血栓形成(图1C-I),可见起搏导丝,纵膈、腹腔及左腋窝淋巴结肿大。入院后给予呋塞米利尿、硝酸酯类扩血管、加强饮食补充等积极治疗;患者经过治疗后气短及颜面部浮肿好转,因合并大便潜血阳性及黑便,考虑存在消化道出血,予以云南白药止血及兰索拉唑抑酸护胃治疗后复查好转,考虑和痔疮出血史相关。患者颅脑、腹部CT 未见肿块,胸部CT 及增强扫描未见肿块,当地县医院胸水为黄色渗出液,未见瘤细胞,肿瘤标志物升高不明显,暂不能明确肿瘤诊断;目前胸部增强CT 提示上下腔静脉及右房巨大血栓,考虑患者高龄,INR值1.56,合并心力衰竭、消化道出血、低蛋白、贫血,病情重,存在血栓脱落导致脏器栓塞危险,请本院血管外科会诊,基于上述病情,建议低分子肝素抗凝治疗,必要时行取栓术,家属考虑风险高,拒绝药物及取栓术治疗,要求前往北京治疗。经北京某医院会诊后,考虑手术风险高,建议保守治疗,入院第6天患者自行出院回当地县医院。出院后1个月随访时患者已去世。

图1 患者心脏血管影像图

讨论随着近年来,国内植入心脏起搏器的数量快速增长,其安全性、高效性已经得到了证实。但是手术并发症的发生不可避免,特别是高龄患者[1－2]。笔者所在中心从1983至2009进行的1296例起搏器植入,静脉血栓发生率只有0.15%[3],国内其他中心对起搏器术后静脉血栓形成的相关病例报道不多,特别是腔静脉伴右房巨大血栓者更是罕见。其发病的隐匿性、临床表现的各异性、诊断的难度大、病情的凶险性等情况,也导致其治疗难度极大,各中心缺乏相关的经验积累。笔者对本例起搏器适应证及术中术后常规操作、术后血栓发生原因分析、临床诊断技术、治疗策略等方面进行回顾分析和探讨。

起搏器植入适应证及过程分析:患者在当地县医院因病窦综合征住院行起搏器植入,患者未合并收缩性心力衰竭、心肌梗死、心脏扩大,考虑患者符合普通双腔起搏器治疗的适应证。术前检查除外手术禁忌证,无凝血功能障碍;术前常规抗生素预防感染治疗、实施锁骨下静脉穿刺行电极导线植入、术后常规沙袋压迫伤口处及卧床制动,手术成功,植入术后无特殊情况。出院后三个月及半年随访无相关并发症。

关于血栓形成的机制,此病例存在值得探讨的地方,患者于起搏器植入术后半年,因颜面部浮肿就诊于外院,发现上肢静脉及心房血栓,并服用达比加群酯治疗,于本院就诊时仍发现存在腔静脉及右房血栓。考虑原因如下:①患者为高龄绝经期女性,且肿瘤不除外(因无法进一步检查),引起患者体内高凝状态,可能导致血栓形成[4];②起搏电极诱发的纤维蛋白的生成及血细胞的吸附、或是电极部分损伤心脏内结构激活凝血系统等,都有可能参与血栓的形成[5];③起搏电极对血管内皮的损伤也可能激活凝血系统导致血栓形成;④心房内压力低及静脉血流缓慢,会增加血栓形成的几率;⑤患者因高龄,活动受到一定的限制,这种卧床、制动也会增加血栓形成的可能。汪菁峰等[6]曾报道一例起搏器术后右房巨大血栓形成的病例,考虑其为心房颤动患者,血栓形成不除外和心房颤动相关。但结合本病例,因患者肿瘤及致栓性疾病诊断不确定,本中心认为和起搏器电极植入存在极大相关性。

当前对于心房血栓的诊断,本病例中外周水肿、舒张性心力衰竭表现或出现肺栓塞相关表现等诸多非特异性表现,可为此疾病的诊断提供一定线索,需结合相关检查手段。当前由于腔静脉瓣、Chiari网等异常结构的限制,常规经胸心脏彩超对心房血栓的敏感性差,检出率仅有26%[7]。考虑当前心房颤动射频消融术前经食管心脏彩超探查心房血栓的逐渐普及,使其成为评估心房血栓的重要手段,既可以测量血栓大小,也可以了解血栓形态、活动性等参数,敏感性高,准确性好,绝大多数国内中心成熟的具备这项技术。同时,借鉴增强CT 在肺栓塞诊断的应用价值,此项技术应用于心房血栓的诊断及因血栓导致肺栓塞的发现,已经逐步成为重要诊断参考;部分专家提出,心脏MRI可作为右房血栓诊断的重要辅助工具[8]。在应用上述方法时,特别需要和心房粘液瘤进行鉴别。

对于心房血栓形成后的处理,文献报道的方法有:①常规抗凝治疗是基础,口服华法林为首选,维持INR 在2～3之间;对于导管相关的右房血栓,Rossi等[9]提出了联合尿激酶,维持INR 在2.5～3之间,可以成功、安全、高效的做到血栓的治疗;②普通肝素的治疗,也可称为一种方案,Akhmetzhan等[10]采取肝素5 000 U 静脉注射后,续以1 200 U/h持续静脉滴注,维持部分凝血活酶时间在60～80 s,有效成功的处理了右房血栓;③新型口服抗凝药物治疗的经验尚不足,部分肺栓塞及静脉血栓指南中推荐可应用,但针对右房血栓,并未见相关研究;④手术取栓术,在病人病情能耐受的情形下,应该是首选,特别是长径大于20 mm 的大血栓;取栓术也是疗效最可靠的方法。此病例的诊治中,曾建议患者家属尽快行血管外科取栓术,家属因为风险问题拒绝。患者出院后随访,患者已去世。

教训:本患者高龄,起搏器术后出现体循环瘀血表现,曾就诊于多家医院,诊断心房血栓明确,应用达比加群酯口服抗凝,血栓没有减小或消失,起搏器术前及术后的化验对比,也提示持续性腔静脉系统器官瘀血导致血小板减少、凝血功能和肝功能异常,失去了手术取栓的机会,病情进展患者死亡。心脏起搏器植入术后出现腔静脉血栓特别是合并右房巨大血栓属于罕见并发症,提示此类并发症形成因素复杂、诊断难度大、治疗难度高,病情凶险。起搏器术后患者若出现体循环瘀血表现,应积极完善影像学检查明确诊断,在抗凝(必要时联合尿激酶)前提下,尽早行外科取栓术,可能改善患者预后。新型口服抗凝药对心房血栓的治疗效果如何,需要更多临床证据,目前不应作为心房巨大血栓的首选治疗措施。