高血压对慢性病毒性肝炎肝硬化的影响

郭秀平，蒋芳莉，董晋瑛，赵 懿，王喜红，刘宝芳，李贞芳，石志红，刘婷婷，赵 娜

慢性肝病发展到一定程度时，可导致门静脉高压，门静脉高压的病理生理阶段可分为：门静脉流出道血管阻力增加，门静脉侧支循环形成；内脏血管扩张及内脏血流量增加、血容量增加、周围血管扩张等。原发性高血压发病后，由于小动脉和微动脉壁增厚和纤维化等血管结构改变，使外周血流阻力增高，使高血压进一步发展并减少各重要器官的血液供应。由上述两种不同的血流动力学状态可以推测，如果慢性肝病病人合并原发性高血压时，机体对这种高动力循环会处于拮抗状态，在一定程度上可减轻门静脉高压，从而减少腹水、降低脾功能亢进、减少食管静脉曲张等并发症的发生[1]。本研究探讨高血压对慢性病毒性肝炎肝硬化进程的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取太原市第三人民医院2013年—2014年门诊及住院的慢性病毒性肝炎肝硬化病人，年龄>15岁。符合入选标准后根据观测指标随机分为正常血压组和血压异常组。

1.2 诊断标准

1.2.1 慢性病毒性肝炎肝硬化的诊断标准 依据中华医学会全国传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》[2]中慢性乙型病毒性肝炎和肝纤维化诊断标准，并参考2006年中国中西医结合学会肝病专业委员会制定的《肝纤维化中西医结合诊疗指南》[3]中的相关诊断标准。

1.2.2 原发性高血压诊断标准 根据2005年发布的《中国高血压防治指南》[4]中高血压病的诊断。若病人收缩压(SBP)和舒张压(DBP)分属不同的级别时，则以较高的分级为准。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：符合上述慢性毒性肝炎肝硬化和原发性高血压的诊断标准者。排除标准：药物或乙醇中毒等导致的肝硬化及自身免疫性肝硬化者；继发性高血压，包括肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、先天性肾脏病(多囊肾)、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、甲状旁腺功能亢进、主动脉狭窄、多发性大动脉炎、脑肿瘤、药物等；合并严重的心脑血管、肺、肾、内分泌和造血系统严重原发性疾病，精神病者。

1.4 观察指标

1.4.1 一般情况 年龄、性别、家族史、既往史、用药史、病程。

1.4.2 检测指标 ①全自动凝血功能仪检测：血小板、补体C3；②放射免疫测定：透明质酸。

1.4.3 影像学指标 腹部B超检测门静脉宽度、胆囊壁厚度。瞬时弹性扫描(fibroscan)检测肝纤维化程度。

2 结 果

高血压7例，临界高血压519例，正常血压1 196例。由于高血压例数较少，所以将高血压与临界高血压合并为血压异常组共计526例。结果显示，血压异常组与正常血压组门静脉宽度比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组检测指标比较

3 讨 论

慢性病毒性肝炎肝硬化病人是我国感染性疾病乃至整个疾病谱中最庞大的群体。肝纤维化是继发于肝脏炎症或损伤后组织修复过程中的代偿反应，是各种慢性肝病进展为肝硬化的前奏和必经阶段。但是，肝纤维化在一定意义上可以逆转，早期治疗可直接影响慢性肝病病人的疗效、预后和转归。高血压病是除感染性疾病以外患病率最高的疾病之一，作为最常见、最主要的危险因素，其可导致脑卒中、心脏病、肾脏疾病等及血管损伤，给个人、家庭和社会带来经济负担，是全球范围内面临的重大公共卫生问题[1]。结合临床工作发现，合并原发性高血压病的慢性病毒性肝炎肝硬化病人在肝纤维化程度、临床表现、疾病转归等方面较存在明显差异。

研究发现，肝纤维化、肝硬化是导致门静脉高压症最常见的原因[5]。随着病情进展，门静脉阻力和侧支循环增加，门静脉血流速度逐渐变慢，且不同的肝功能状态其门静脉的血流量和血流速度亦不相同[6]。

高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，血管重塑是原发性高血压重要的发病机制之一，由于长期管腔内压力、流量变化及血管壁损伤后的结构适应性改变，导致血管平滑肌细胞肥大、增生及细胞外基质增多引起管壁中层增厚、内径变小、血流阻力和血管反应性增加。高血压发生后，由于血管的持续痉挛，小动脉和微动脉壁增厚和纤维化，从而进一步使外周阻力增高并减少各重要器官的血液供应[7]。

由上述两种不同的血流动力学状态可以推测，如果乙肝肝硬化病人本身患有原发性高血压时，对这种高动力循环的状态是一个拮抗因素，从一定程度来讲可以减轻门静脉高压，从而进一步减少腹水、脾功能亢进、食管静脉曲张等并发症的发生。同时，当肝硬化发生时，门静脉压力梯度升高，使得门静脉入肝的血供极速减少，肝动脉血流因此出现代偿性增加，肝脏由原来以门静脉供血为主，转变为以肝动脉供血为主，但总的肝血流量仍然在减少，此时，一旦发生应激情况，可使肝动脉血供瞬间内急剧减少，诱发肝细胞再度变性坏死，引起肝细胞损害[1]。低动脉压是肝硬化腹水病人死亡的独立预测因素[8]。欧洲肝脏研究会发布的肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征临床实践指南建议，腹水病人一般不应使用可降低动脉压或肾血流的药物，如：血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ和α1-肾上腺素能受体阻滞剂，引起可增加肾损伤风险[9]。张世筠等[10]用数理统计的方法研究发现，肝郁脾虚证型在高血压病的危险比值为负数，即乙型肝炎肝硬化中医辨证属肝郁脾虚型的病人更不易患高血压，而肝郁脾虚型却是慢性乙型肝炎最基本最常见的中医病机。樊群等[11]的研究提示，在中医常见的证型中，肝郁脾虚型乙型肝炎病毒DNA水平最高。

本研究原设计进一步对高血压病与肝纤维化之间的关系进行深入分析，但是收集到的高血压病人病例数较少，所以把正常血压的高值状态与相对低值状态进行比较，源于《2020国际高血压学会全球高血压实践指南》[12]修订中各种情况的目标血压值。

本研究观察了血小板等生化指标及脾功能亢进、透明质酸等肝纤维化指标，C3免疫学指标，胆囊壁厚度，肝脏瞬时弹性等物理学指标，结果显示，正常血压组与血压异常组、血小板、透明质酸、C3、胆囊壁厚度、fibroscan等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，推测动脉血压可能是门静脉宽度的独立影响因素，但尚需进一步研究证实。