痰培养结合GeneXpert MTB/RIF检测对痰涂片阴性肺结核患者的诊断价值

熊贝贝，夏良贤

(正阳县疾病预防控制中心 检验科，河南 驻马店 463600)

肺结核是由结核分枝杆菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)引起的慢性传染病，是影响全球公共卫生安全的重大疾病之一[1]。我国结核病防控工作不断取得进步，但仍面临许多问题。肺结核主要通过飞沫传播给易感人群。近年来，由于环境污染及抽烟等因素对呼吸系统的影响，肺癌合并肺结核的概率有所上升。相关研究表明，涂阳肺结核患者发现率、治愈率影响结核病防控工作[2]。肺结核患者痰涂片可能为阴性，对于这部分患者需进一步完善血检等相关检查，同时需排除其他疾病。在此前提下，临床可根据影像学及其他辅助检查诊断菌阴肺结核，及时进行抗结核治疗。抗结核治疗周期至少6个月，前2个月为强化期，后4个月为巩固期。患者治疗过程中需注意休息，加强营养，不吸烟或饮酒，定期至医院复诊，接受肺部CT检查。世界上大约23%的人口感染了结核细菌，人的一生感染肺结核的可能性为5%～15%[3-4]。MTB可以通过痰培养检出，但该手段存在效率低、操作繁琐、对操作人员要求高等缺点[5]。GeneXpert MTB/RIF(以下简称Xpert MTB/RIF)分析是一种核酸扩增(nucleic acid amplification，NAAT)检测手段，同时可以鉴定MTB对利福平(rifampin，RIF)的耐药性，世界卫生组织于2011年批准该检测用于诊断结核病[6]。本研究分析痰培养结合GeneXpert MTB/RIF(简称Xpert MTB/RIF)检测对痰涂片阴性肺结核患者诊断准确率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取正阳县疾病预防控制中心2020年1—12月收治的235例痰涂片阴性疑似肺结核患者，其中男135例，女100例，年龄22～78(45.98±8.36)岁，均接受痰培养结合Xpert MTB/RIF检测。本研究获得医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：符合痰涂片阴性疑似肺结核临床诊断标准[7]；临床资料完整；年龄≥18岁；家属及患者自愿接受痰培养或Xpert MTB/RIF检查；资料完整；签署知情同意书。(2)排除标准：恶性肿瘤、糖尿病、感染人类免疫缺陷病毒、吸烟、酗酒、怀孕、母乳喂养或计划怀孕。

1.3 仪器与试剂(1)仪器：Xpert MTB/RIF检测系统为美国Cepheid公司产品。(2)药品与试剂盒：罗氏试剂盒、含RIF药敏培养基(支原体鉴定药敏试剂盒)均采购于珠海贝索生物科技有限公司。

1.4 研究方法

1.4.1收集疑似患者的痰液标本 参照《XPert MTB/RIF检测技术诊断结核病及利福平耐药临床价值分析》[8]，患者早晨用无菌生理盐水反复漱口2～3次后，取深部痰液咳出液并弃掉第1次痰液，取1～2口，留置无菌盒，30～60 min内立即送检并进行药敏试验以及痰培养。合格痰标本：每个低倍镜视野(×100)显示白细胞数>25个，复层磷上皮细胞数<10个。取1份做痰培养检测，涂片进行镜检。比例法药敏试验：将麦氏浊度的菌悬液涂布于含RIF的药敏培养基上，在37 ℃培养箱中培养1个月，对培养基上的菌落数进行统计。耐药百分比为含RIF培养基上菌落个数与不含RIF培养基上菌落数之比，耐药百分比>1%为耐药，耐药百分比≤1%为敏感。

1.4.2Xpert MTB/RIF检测 剩余标本采用Xpert MTB/RIF分析痰液中MTB并判定RIF的耐药性，操作严格按照系统及试剂使用说明书进行。耐药结果分为RIF Resistance检出和未检出，检出即为RIF耐药，未检出为RIF敏感。

1.5 观察指标(1)痰培养MTB检出率；(2)RIF耐药检测结果。

1.6 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。定性资料用例数和百分数(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 痰标本细菌培养结果235例痰涂片阴性肺结核患者分离128株病原菌，145株革兰阴性菌，以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌为主；革兰阳性菌70株，占比29.79%，以肺炎链球菌和化脓性链球菌为主；真菌20株，占比8.51%。见表1。

表1 痰标本细菌培养结果

2.2 MTB检出率痰培养结合Xpert MTB/RIF MTB检出率高于痰培养(P<0.05)。见表2。

表2 两种检测手段MTB 检出率比较(n，%)

2.3 RIF耐药率药敏试验联合Xpert RIF耐药检出率高于痰培养(P<0.05)。见表3。

表3 两种检测手段RIF耐药率比较(n，%)

3 讨论

肺结核由一类独立于麻风分枝杆菌和非MTB外的MTB复合群引起，该菌广泛分布于水源、灰尘等自然环境中，可诱发人体肺、中枢神经、皮肤等组织或器官感染，尤以肺部感染症状显著，可导致患者出现胸闷、咯血等严重呼吸道症状，危及患者的生命安全[9-10]。随着医疗科技的不断进步与完善，肺结核感染的检出率逐年升高，但临床诊疗中仍存在较高的误诊、漏诊率[11]。结核病仍然是一个全球性的健康问题，疾病负担巨大[5]。造成肺结核的原因是MTB感染患者肺部，MTB可以通过空气传播，中断结核病的传播途径对于实现降低结核病的发病率至关重要。2010年，世界卫生组织建议将Xpert MTB/RIF检测法应用于结核病的初步诊断[12]。一项研究发现，Xpert在MTB的检测中具有较高的特异性和敏感性[7]。RIF是耐多药结核的标志物，Xpert还能为耐RIF的肺结核提供依据。

本研究发现，235例痰涂片阴性肺结核患者共分离病原菌128株，革兰阴性菌占比61.70%，以肺炎克雷伯菌(20.00%)、大肠埃希菌(18.30%)、铜绿假单胞菌(12.77%)为主；革兰阳性菌70株，占比29.79%，以肺炎链球菌(13.19%)和化脓性链球菌(8.51%)为主；真菌20株，占比8.51%，提示痰涂片阴性肺结核患者以革兰阴性菌为主，临床针对不同细菌选择合理抗菌药物对增强治疗效果有积极影响。药敏试验是临床指导用药重要方法[13]。研究指出，肺结核痰涂片阴性是指痰液抗酸杆菌涂片阴性的肺结核，也就是涂片中未检出MTB存在，但经非细菌学手段确诊为肺结核，目前认为这种肺结核患者有可能具有传染性，其痰液中有可能含有MTB，但由于数量较少，所以涂片结果为阴性[14-15]。

本研究结果显示，痰培养MTB检出率为33.61%，Xpert MTB/RIF MTB检出率为36.60%，痰培养结合Xpert MTB/RIF MTB检出率为43.41%。痰培养结合Xpert MTB/RIF MTB检出率高于痰培养，提示痰培养联合Xpert MTB/RIF MTB能提高肺结核诊断价值，联合检查的结核检出率更高。此外，痰培养MTB阳性者检测出1例耐RIF患者，耐药检出率为1.27%，Xpert RIF检测出5例耐RIF患者，耐药检出率为5.81%，药敏试验结合Xpert RIF检测出6例耐RIF患者，耐药检出率为5.88%，药敏试验结合Xpert RIF耐药检出率高于痰培养，提示药敏试验结合Xpert RIF检出结核分枝杆菌的 RIF耐药的价值高，对RIF耐药率的检测较灵敏。

综上所述，Xpert MTB/RIF对痰涂片阴性肺结核患者具有较高的检出率、对RIF耐药率的检测较灵敏，该检测手段对于痰涂片阴性肺结核快速确诊具有较高的临床应用价值。