妊娠早期血管内皮功能指标变化及其与妊娠期高血压疾病风险的相关性

陈鹤，郭伟

(洛阳市中心医院 产科，河南 洛阳 471000)

血流介导的内皮依赖性血管舒张功能(以下简称“血管内皮功能”)是指血管内皮对反应性充血引起的切应力的应答变化。妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders complicating pregnancy，HDCP)为常见疾病，具有妊娠与高血压并存的特点，可严重危害母婴安全、分娩结局，也会增加孕妇再次妊娠及妊娠后远期心血管疾病发生风险。目前，临床尚未明确HDCP发病机制，而血管内皮损伤学说得到广泛认可[1-2]。HDCP的预测为临床焦点问题之一，传统物理检查、血清学检查、尿液检查等方面研究深入，而对于血管内皮功能的研究有待深入。基于此，本研究选取108例妊娠早期(孕16～20周)孕妇，通过超声测定血管内皮功能指标水平来分析其HDCP发生风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料随机选取2020年5月至2021年 8月洛阳市中心医院108例妊娠早期(孕16～20周)孕妇作为研究对象(观察组)，并选取73例同期正常育龄未孕健康体检者作为健康对照组。其中，健康对照组年龄20～38(29.47±3.98)岁，观察组年龄20～40(30.15±4.26)岁，根据HDCP发生情况将其分为发病组(19例)和未发病组(89例)。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1纳入标准 (1)观察组纳入标准：孕前身体健康，无慢性疾病史；孕期未发生除HDCP之外的并发症；既往无不良孕史；知情本研究，签署同意书。(2)健康对照组纳入标准：生育期未孕女性；心肺功能正常；知情本研究，签署同意书。

1.2.2排除标准 上肢皮肤破损或炎症；右侧肱动脉解剖变异；精神类疾病；不能配合研究；血液系统疾病。

1.3 研究方法

1.3.1超声检查 使用超声诊断仪(PHILIPS EPIQ 7C或GE E8/E10)行超声检查，测定右侧肱动脉血管内皮功能。

1.3.2静息状态下 受检者静息10～15 min后，取坐位，伸出右臂，于上臂距离肘横纹2～5 cm处测量。涂抹耦合剂，将探头置于皮肤表面，设定探查深度为2 cm，在二维状态下显示肱动脉长轴，要求内膜壁线连续均匀、血管结构清晰，测量时与心电图R波同步，获取管腔最大径，测量3个以上心动周期，将均值作为静息状态下肱动脉内径D1；切换至频谱多普勒状态，显示动脉血流频谱，要求边缘锐利、形态稳定，测定流速时间积分(velocity-time integral，VTI)，测量3个及以上血流频谱，将均值作为静息状态下VTI1。

1.3.3反应性充血后 将血压计袖带置于受检者前臂距离肘横纹2～3 cm处，固定，加压至280～300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，维持4 min左右后解压，采集血流频谱，须在解压后15 s内完成，在解压后60～90 s内采集反应性充血后内径(D2)，测量要求及时间同前，获得反应充血后VTI2。

1.4 观察指标(1)观察组、健康对照组右侧肱动脉血管内皮功能指标水平，包括D1、D2、静息状态下血流量(Q1)、反应性充血后血流量(Q2)。(2)未发病组与健康对照组右侧肱动脉血管内皮功能指标水平，包括D1、D2、Q1、Q2。(3)发病组与未发病组右侧肱动脉血管内皮功能指标水平，包括D1、D2、Q1、Q2。(4)右侧肱动脉Q1、Q2水平变化对HDCP风险的预测价值。

2 结果

2.1 观察组、健康对照组右侧肱动脉血管内皮功能指标水平观察组右侧肱动脉Q1水平较健康对照组高(P<0.05)，两组右侧肱动脉Q2、D1、D2水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 观察组、健康对照组右侧肱动脉血管内皮功能指标水平对比

2.2 未发病组与健康对照组右侧肱动脉血管内皮功能指标水平未发病组右侧肱动脉Q1水平较健康对照组高(P<0.05)，而两组右侧肱动脉D1、D2、Q2水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 未发病组与健康对照组右侧肱动脉血管内皮功能指标水平对比

2.3 发病组与未发病组右侧肱动脉血管内皮功能指标水平发病组右侧肱动脉Q1水平较未发病组高，Q2水平较未发病组低(P<0.05)，而两组右侧肱动脉D1、D2水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 发病组与未发病组右侧肱动脉血管内皮功能指标水平对比

2.4 右侧肱动脉Q1、Q2水平变化对HDCP风险的预测价值以发病为阳性样本，以未发病为阴性样本，依据右侧肱动脉Q1、Q2水平变化趋势绘制ROC曲线。见表4。

表4 右侧肱动脉Q1、Q2水平变化对HDCP风险的预测价值

3 讨论

对于HDCP的病因及发生机制临床仍在不断探索，但与妊娠相关的因素占据主导地位，且业界广泛认为血管内皮功能障碍、胎盘功能缺陷是其发病的核心[3]。近年，有学者发现，HDCP可引起孕妇动脉弹性降低、血管内皮细胞功能损伤，且损伤程度与病情程度相关[2]。相关研究指出，母体血管内皮细胞损伤引起血管活性因子失衡，主要表现为促进血管收缩的物质增多，促进血管舒张的因子合成相对减少，而一些轻微的比例改变可引起血压升高，同时正常妊娠下子宫螺旋动脉血管结构重塑持续性存在，可至孕晚期，但在孕16～18周时子宫螺旋动脉可基本完成核心重塑，奠定了母胎交换的基础，但若受到母体调节平衡的受体、激素等影响，可导致胎盘微循环障碍，主要表现在子宫动脉及其毛细血管网呈现持续性如非孕期般高阻力状态[4]。正常孕妇肱动脉血流介导的血管舒张功能值、颈动脉僵硬度的单点脉搏波传导速度值均存在变化，且两者联合能较为完整地评估动脉管壁，能为研究孕妇血管异常病变奠定基础[5]。有研究发现，HDCP产妇围生期凝血系统及血管内皮相关指标较差[6]。因此，研究孕早期血管内皮功能具有重要作用。

本研究将肱动脉作为测定血管内皮功能指标的原因如下：肱动脉属弹性大动脉，富含肌纤维，具有“血管内皮功能之窗”的美称，且相较于股动脉，其在阻断后再充血调节舒张方面有更好的反应特性；内径适中，能满足临床检查的剪切应力要求，并能良好地反映加压后的充血效应，且操作简单等。本研究结果显示，观察组右侧肱动脉Q1水平较健康对照组高，两组右侧肱动脉Q2、D1、D2水平对比，差异无统计学意义，表明妊娠早期血管内皮功能指标可能发生变化。进一步分析发现，未发病组右侧肱动脉Q1水平较健康对照组高，而两组右侧肱动脉D1、D2、Q2水平对比，差异无统计学意义，说明在妊娠早期正常孕妇血管内皮舒张功能已经发生改变，且较非孕期增强。其主要是孕妇子宫动脉静息状态下血流量可随妊娠时间增加而增多，正常母体为保证胎儿生长发育，体内可发生明显的生理、解剖变化。其中，生理变化主要表现为血流动力学改变，如心输出量增加、全身血管网阻力及压力降低等，解剖变化主要表现为阻力血管解剖改变，主要是指子宫螺旋动脉重铸。同时，本研究也发现，发病组右侧肱动脉Q1水平较未发病组高，Q2水平较未发病组低，而两组右侧肱动脉D1、D2水平对比，差异无统计学意义，表明相较于健康未孕适龄女性，妊娠女性的血管内皮功能发生改变。妊娠期血容量逐渐增加，但HDCP孕妇因自体子宫螺旋动脉重塑障碍而呈持续性高阻力状态，引起子宫供血不足，同时因母胎循环血流量不足可引起胎盘血氧不足，母体为代偿此情况，会以更高的循环血量增加胎盘灌注量，而这一过程又会进一步加重胎盘功能障碍，形成恶性循环。同时国外研究也发现，首次妊娠孕妇肱动脉血管内皮功能在孕晚期能预测HDCP的发生，并指出肱动脉基础直径会随着孕周的增加而变大，但直径变化率会随着孕周增加而降低[7]。此外，HDCP患者因血管内皮损伤可引起全身并发症的发生，对其血管内皮功能进行准确评估、判断具有重要的临床诊治意义[8]。肖磊等[9]研究也发现，HDCP的发生与血管内皮功能的损伤有关。本研究认为妊娠早期血管内皮功能指标可用于预测HDCP发生风险。进一步行ROC曲线分析，结果显示，右侧肱动脉Q1水平下AUC为0.605，灵敏度为42.11%，特异度为80.90%；右侧肱动脉Q2水平下AUC为0.655，灵敏度为57.89%，特异度为70.79%。由此可见，妊娠早期血管内皮功能指标水平变化对HDCP发生风险具有一定的预测价值，其中，右侧肱动脉Q1、Q2水平的特异度预测价值较高。此外，本研究也具有不足之处，虽然发现妊娠早期血管内皮功能指标对HDCP具有预测价值，但其诊断灵敏度较低，因此在实际应用中临床可结合其他检查进行综合评估，以早期预判HDCP，实施干预、防治等，改善母婴结局。

综上，妊娠早期血管内皮功能指标较正常人有所变化，临床检测其水平有助于筛查HDCP高危孕妇。