急性前循环脑梗死采用机械取栓及低剂量替罗非班的疗效评价

董宁

吉林省第四人民医院 神经内科，吉林 长春 130021

0 引言

近几年静脉溶栓在临床上得到广泛的应用，但是在治疗大血管闭塞引起的急性脑梗死方面疗效欠佳[1]。机械取栓是通过股动脉穿刺，将取栓的器械经血管内部到达闭塞的位置，把血栓取出，使血流恢复的治疗方法。与静脉溶栓相比，机械取栓的血管再通率较高，在时间窗内尽早开通血管，能大幅度地降低患者的死亡率[2]。替罗非班是糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂的一种，在抗血小板聚集方面具有一定的作用。本研究中对急性前循环脑梗死采用机械取栓的同时，应用低剂量替罗非班。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象均从我院就诊患者中选取，符合急性前循环脑梗死标准。挑选时间为2018年5月-2019年12月。挑选原则遵循纳入和排除标准，最终入选106例。随机分为对照组和观察组。对照组53例，其中男37例，女16例；年龄37～75岁，平均（65.01±3.11）岁；发病至治疗的时间0.5～5.7h，平均（3.02±0.60）h；合并高血压22例，合并糖尿病10例，合并冠心病10例，合并血脂异常13例，合并心房颤动5例。观察组53例，其中男38例，女15例；年龄38～77岁，平均（65.33±3.11）岁；发病至治疗的时间0.6～5.8h，平均（2.98±0.59）h；合并高血压23例，合并糖尿病10例，合并冠心病9例，合并血脂异常12例，合并心房颤动6例。两组一般资料经统计学对比，结果为P＞0.05。

纳入标准：①同意参与研究；②病程不足6h；③首次发病急性前循环脑梗死；④闭塞动脉为颈内动脉及大脑中动脉M1段；⑤具有机械取栓指征。排除标准：①凝血障碍；②其他器官严重疾病；③近期大型外科手术史；④造影剂过敏等治疗禁忌；⑤使用本研究中药物过敏。

1.2 方法

两组均以机械取栓的方法治疗，但观察组加入低剂量的替罗非班治疗。机械取栓：术前对头部实施CT成像检查，排除出血转化的患者。机械取栓时患者以平卧姿势躺在手术床上，麻醉方法因人而异。消毒双侧腹股沟，铺手术巾。穿刺股动脉时采用Seldinger技术，然后置入导管鞘。给予50U/kg的肝素使全身肝素化。实施脑血管造影，明确颅内侧支代偿情况。以微导丝作为引导，使微导管通过颈总动脉或颈内动脉，直到闭塞段远端。撤出微导丝，实施微血管造影，观察远端血流，确定微导管的位置。释放支架，以便血栓与支架充分接触，5～10min后缓慢收回支架和微导管。以注射器谨慎回抽，防止血栓脱落。在此实施血管造影，观察血管开通情况，必要时再次实施机械取栓。同一闭塞血管机械取栓次数不得超过3次。对同一闭塞血管机械取栓次数达到3次后未达到良好效果，则需要放弃此种方法。术后实施CT进行头部成像检查，明确有无颅内出血。低剂量的替罗非班治疗：在支架打开后，经动脉鞘注射替罗非班8μg/kg，3min注射完毕，使药物到达血栓部位抑制血栓形成，并溶解新血栓。之后静脉泵注替罗非班24h，速度为每分钟0.1μg/kg，再次起到抑制血栓形成的作用。

1.3 观察指标

①术中血管痉挛：指术中颅内血管发生持续性收缩。②血管再通：以血管造影结果判定，闭塞血管远端血液能充盈造影剂但灌注速度较正常速度略小，或造影剂完全充盈远端血管、充盈和清除的速度都很快，均可判定血管再通。③术后血管再闭塞：术后24h行血管造影，观察颅内血管造影剂通过情况。血管闭塞远端无血流、远端不能充盈造影剂、远端造影剂充盈和清除速度较慢等均可判定术后血管再闭塞。④术后脑出血：术后24h行血管造影，观察术后脑出血情况。根据范围内散在出血灶、脑实质血肿、远端血肿、硬膜下出血等均可判定术后脑出血。⑤预后良好。判定标准为血管再通、术后无血管再闭塞、无术后脑出血、治疗后90d的改良Rankin量表（mRS）＜3分。⑥取栓次数。⑦手术时长。⑧美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分：术前、术后4h、术后24h、术后14d分别进行一次评分。分数高表示病情重。

1.4 统计学分析

用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示、行t检验，计数资料以百分数表示、以卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中血管痉挛、血管再通、术后血管再闭塞、术后脑出血、预后良好的统计学对比

两组组间术中血管痉挛、血管再通、术后血管再闭塞、术后脑出血的统计学对比结果为P＞0.05。两组组间预后良好的统计学对比结果为P＜0.05，详见表1。

2.2 取栓次数和手术时长的统计学对比

两组组间取栓次数的统计学对比结果为P＜0.05。两组组间手术时长的统计学对比结果为P＞0.05，详见表2。

表2 取栓次数和手术时长的统计学对比(±s)

表2 取栓次数和手术时长的统计学对比(±s)

注：*组间对比，P＜0.05。

2.3 术前、术后4h、术后24h、术后14d的NIHSS统计学对比

两组组间术前、术后4h、术后24h的NIHSS统计学对比结果为P＞0.05。两组组间术后14d的NIHSS统计学对比结果为P＜0.05，详见表3。

表3 术前、术后4h、术后24h、术后14d 的NIHSS 统计学对比(±s)

表3 术前、术后4h、术后24h、术后14d 的NIHSS 统计学对比(±s)

注：*同时间组间对比，P＜0.05。

3 讨论

脑梗死又称缺血性卒中，是一种局部脑组织区域血液供应障碍。其中在治疗急性前循环脑梗死方面，虽然静脉溶栓在临床上的使用频率较高，但具有时间窗窄、出血风险高等缺点[3]。

机械取栓术是当前应用于缺血性脑卒中的最新治疗方式，系通过物理介入疗法将导管经血液循环路径置入阻塞血管内，并且释放球囊包裹栓子，将栓子从体内移除，从而迅速使阻塞脑血管再通的治疗方式，而机械取栓术传统由于取栓装置不完善，取栓过程中会遗漏小栓子继续阻塞远端小血管，而近年来，取栓装置不断升级，血管再通率也相应地不断攀升，因而，应用可回收支架进行血管内机械取栓已经成为脑梗死的机械取栓首选方案。虽然该方案可显著促进血管再通，但是机械取栓仍然不免伴随血栓零星碎裂，同时取栓过程中对血管内皮的摩擦会损伤血管内壁，而在栓子缓慢在血管内被移出的过程中，取栓支架遭受挤压时的微小形态改变会引发栓子破碎脱落。因为支架取栓的过程要依靠支架本身对血管的支撑力，以及对血栓本体的包裹紧密程度，取栓支架在正常情况下要完全覆盖栓子，使血栓本体完全局限在支架内，而支架网丝产生的切割效应使栓子完全在支架网孔内牢固镶嵌，这样才能保障血栓在移出体内的过程中不发生脱落，真正完成满意的治疗过程。然而，由于此类患者多合并有广泛的动脉粥样硬化，支架在血管内向外拖拽的过程，必然会破坏已经发生粥样硬化的其他血管，这很可能造成支架的切割摩擦效应制造了新的血栓，再次引发脑梗死。因而可知，在机械取栓的治疗同时，辅以其他药物性的干预来强化疗效，遏制负面风险，才能够更好地保障患者的临床预后，使患者的神经功能得到更好的恢复。

作为一种非肽类酪氨酸衍生物，替罗非班可占据血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的交联位点，对纤维蛋白原结合糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的活动起到一定的阻止作用，从而发挥血小板糖蛋白受体拮抗剂作用，且针对血小板聚集这样一效应而言，替罗非班靶向作用于其生理病理效应的最后通路，进而干扰血小板的交联和聚集，起到防止血栓形成的作用[4]。急性前循环脑梗死患者的血栓富含血小板，采取抗血小板聚集的措施，维持血液再灌注。因此，对急性前循环脑梗死尽早应用替罗非班治疗可起到良好的效果。而且整体药理作用具体体现在以下方面：①替罗非班的类溶栓效应遏制血小板聚集，进一步限制和压缩血栓体积，使凝血酶平台的生成失去生理病理先决条件；②替罗非班能够遏制血小板释放多种血栓生成因子，尤其是血栓溶解抑制因子，配合事先抗凝或溶栓药的干预，能够加速血栓的溶解；③替罗非班通过使已聚集的血小板解体，使血栓结构发生崩解，进而发挥内源性溶栓的药理作用；④遏制血小板所主导的血块凝缩过程，使血小板凝胶的弹性系数迅速下降。因而可知，替罗非班去血管再通作用非常显著，可以在很大程度上地代替并发出血风险极大的溶栓药物，而该药若是与尿激酶等溶栓药联合给药，能够显著降低尿激酶的应用剂量，提升溶栓效果，因而，替罗非班现阶段广泛应用于临床，配合动脉溶栓或者机械取栓进行辅助治疗，其应用效果卓异，可极大地促进血管再通，促进神经功能的恢复，同时极大地降低溶栓治疗后的出血发生风险。

本研究中在机械取栓过程中和机械取栓后，应用了低剂量的替罗非班，能避免血栓生长、预防血栓重建。此外在实施机械取栓时，取栓操作可能会对血管的内皮造成损伤。替罗非班还具有一定的促进内皮细胞修复作用，能在一定程度上弥补机械取栓的缺点[5]。替罗非班还具有快速起效及快速失活的特点，因此在使用低剂量的替罗非班治疗后，患者不会增加脑出血的风险性。但前提条件是替罗非班的使用剂量不宜过大，一般不超过10μg/kg。急性前循环脑梗死对患者神经功能的损害是非常大的，改善患者的神经功能一直是治疗急性前循环脑梗死的重点之一[6]。而替罗非班可能具有保护神经元的作用，提高内源性脑源性神经营养因子的水平，从而缓解神经元缺氧、缺血性损伤，恢复神经功能。

综上所述，急性前循环脑梗死采用机械取栓及低剂量替罗非班的预后良好，能减少取栓次数、提高神经功能。