急性椎基底动脉闭塞性脑梗死给予微创干预的临床效果分析

谢莉莉

吉林省第四人民医院 神经内二科，吉林 长春 130021

0 引言

在缺血性脑血管疾病中，急性脑梗死是临床上常见的一种，其致死率和致残率较高[1]。急性椎基底动脉闭塞性脑梗死是一种前循环脑梗死，表现为意识障碍、失语、空间定向力障碍、运动和感觉障碍、颅神经瘫痪、小脑功能障碍等。急性椎基底动脉闭塞性脑梗死患者若治疗不当，可导致日后无法工作，在生活中也需要人来陪护，不仅严重影响患者的身心健康，使其丧失了工作能力和独立生活的能力，还为患者的家庭成员带来精神和经济负担。临床治疗急性椎基底动脉闭塞性脑梗死的方法主要是静脉溶栓、动脉溶栓和机械取栓治疗[2]。三种疗法均为微创疗法，对患者的伤害较小。本文中就这三种微创干预方法治疗急性椎基底动脉闭塞性脑梗死的效果进行了对比分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月-2019年12月吉林省第四人民医院治疗的急性椎基底动脉闭塞性脑梗死患者165例。按随机分组法，分为静脉组、动脉组和机械组，每组55例。165例患者随机分为静脉组、动脉组和机械组。静脉组55例，其中男32例，女23例；年龄45～73岁，平均（62.77±3.26）岁；脑梗死发病时间为1～6h，平均（4.91±0.61）h；TOAST分型不明原因10例，大动脉粥样硬化24例，心源性栓塞15例，其他6例；合并高血压25例，合并糖尿病12例，合并冠心病11例，合并血脂异常10例，合并心房颤动3例。动脉组55例，其中男33例，女22例；年龄46～73岁，平均（62.85±3.65）岁；发病至治疗的时间1～6h，平均（4.90±0.66）h；TOAST分型不明原因10例，大动脉粥样硬化25例，心源性栓塞15例，其他5例；合并高血压26例，合并糖尿病11例，合并冠心病10例，合并血脂异常10例，合并心房颤动5例。机械组55例，其中男34例，女21例；年龄47～75岁，平均（62.79±3.87）岁；发病至治疗的时间1～6h，平均（4.86±0.66）h；TOAST分型不明原因9例，大动脉粥样硬化25例，心源性栓塞16例，其他5例；合并高血压25例，合并糖尿病12例，合并冠心病11例，合并血脂异常11例，合并心房颤动4例。三组一般资料经统计学对比，结果为P＞0.05。

纳入标准：①病情符合急性椎基底动脉闭塞性脑梗死的标准；②病程不足6h；③同意参与研究。排除标准：①凝血障碍；②出血倾向；③恶性肿瘤；④重要器官器质性病；⑤其他颅内血管疾病；⑥对静脉溶栓、动脉溶栓、机械取栓有禁忌证。

1.2 方法

静脉组采取静脉溶栓治疗，动脉组采取动脉溶栓治疗，机械取采取机械取栓治疗。静脉溶栓：125mL甘露醇静脉滴注，每天2次。首次剂量5mg托拉塞米静脉注射，每天1次，第二天根据情况酌情增加托拉塞米剂量，最高40mg/次。共治疗12d。同时注意实施其他对症治疗。动脉溶栓：局麻后进行股动脉穿刺，置入血管鞘，实施脑血管造影，确定血栓的位置和侧支代偿情况。在导丝的引导下送微导管到达闭塞的血栓部位。手推造影剂明确血栓大小、长度。经微导管泵注尿激酶20万U（以60mL生理盐水稀释），持续15min。之后持续泵注尿激酶，速度为3mL/min。在血管开通后停止注射，但尿激酶总用量达到150万U时，即使血管未通，也要停止用药。机械取栓：局麻后进行股动脉穿刺，置入血管鞘，实施脑血管造影，确定血栓的位置和侧支代偿情况。在导丝的引导下送微导管到达闭塞的血栓部位。沿着微导管置入支架，释放支架。5min后同时撤回支架和微导管。再次实施血管造影，观察血管是否通畅，对血管未通患者再次实施支架取栓。但同一闭塞血管机械取栓次数不得超过3次。3次后即使未达到良好效果，也不得继续使用机械取栓治疗。

1.3 观察指标

①血管再通：以血管造影结果判定，闭塞血管远端血液能充盈造影剂但灌注速度较正常速度略小，或造影剂完全充盈远端血管、充盈和清除的速度快，均可判定血管再通。②NIHSS：NIHSS为美国国立卫生院卒中量表，是一个15个项目的神经功能检查量表，最高得分39分，分数越高神经功能越差。良好标准：＜4分。③预后良好：治疗后随访3个月，以血管再通、术后无血管再闭塞、无术后脑出血、治疗后90d的改良Rankin量表＜3分为判定预后良好。④死亡：治疗开始至治疗后3个月内，患者因急性椎基底动脉闭塞性脑梗死或相关并发症死亡。

1.4 统计学分析

用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示、行t检验，计数资料以百分数表示、以卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血管再通、NIHSS良好对比的统计学结果

经过统计学处理，静脉组与机械组、动脉组与机械组、静脉组与动脉组组间血管再通率、NIHSS良好率的对比结果为P＜0.05，见表1。

表1 血管再通、NIHSS 良好对比的统计学结果[n(%)]

2.2 预后良好、死亡对比的统计学结果

经过统计学处理，静脉组与机械组、动脉组与机械组组间预后良好率的对比结果为P＜0.05。经过统计学处理，静脉组与机械组、动脉组与机械组、静脉组与动脉组组间死亡率的对比结果为P＞0.05，见表2。

表2 预后良好、死亡对比的统计学结果[n(%)]

3 讨论

在急性脑梗死患者中，急性椎基底动脉闭塞性脑梗死患者的死亡率较高，可达到70%～90%[3]。急性椎基底动脉闭塞性脑梗死患者梗死部位周围会有缺血半暗带。这些缺血半暗带的脑组织功能基本丧失，但是在恢复血流后却能挽救部分神经元，恢复部分脑组织的功能[4]。因此，越早恢复梗死血管的血流，患者的预后越好。在治疗急性脑梗死的过程中，主要措施是开通堵塞的血管。

目前临床上为急性椎基底动脉闭塞性脑梗死患者开通血管的方法有静脉溶栓、动脉溶栓、机械取栓[5]。

其中静脉溶栓即在静脉血管内直接注射溶解血栓类药物，以达到血管再通的目的。静脉溶栓应用比较广泛。这主要是因为静脉溶栓的操作方法简单，不容易对患者造成医源性损伤，治疗的费用也较低，患者及家属均能很好地接受。但是静脉溶栓的见效慢，药物无法有效高浓度地抵达血栓部位起效，且经由漫长的血液循环抵达颅内，也延误了大量的时间，因而患者施静脉溶栓的时间窗非常小，仅有3h左右，超过了3h，其血管再通率非常不理想，难以使神经功能获得满意的恢复。但是，静脉溶栓因为开展简便，对医疗机构的技术要求相对较低，因而在基层医院、尤其是偏远交通不便的医疗机构，仍应积极开展，同时加强脑卒中的健康科普宣导，为静脉溶栓争取有利的时间窗。

动脉溶栓是有创治疗，以股动脉为入路，经血液循环通路，使导管抵达发生梗死的脑血管处，而后输入造影剂，明确血栓的体积及形态后，再在这有限区域内注入相对大剂量的溶栓药物，使溶栓药物无需经由漫长的血液循环及代谢干预，直接作用于梗阻血栓，从而迅速有效地将血栓溶解。动脉溶栓的优势是可以将药物直接送达血栓部位，使得溶栓药物免去了血液循环的延误，更迅速地作用于血栓。而且与静脉溶栓相比，动脉溶栓避免了大剂量应用溶栓药物以确保抵达梗阻血管位置的药物能达到足够浓度，使得患者体内短时间注入大量溶栓药，引发出血等不良事件。在实施动脉溶栓的过程中，可以通过血管造影了解血栓的位置和侧支代偿情况。而且，动脉溶栓虽然是有创治疗，但造成的创伤较小。

机械取栓是通过股动脉穿刺，将取栓的器械经血管内部到达闭塞的位置，把血栓取出，使血流恢复的治疗方法。目前临床上使用的取栓器械是支架。机械取栓虽然是有创治疗，但造成的创伤较小，而且同样具有术中了解血栓的位置和侧支代偿情况的优点。机械取栓的操作并不复杂，可实现无缝桥接治疗，比较快地开通梗死血管[6]，恢复血流灌注。操作者将导引钢丝经动脉路径送入并抵达阻塞血管处后，先用尖锐细长的导丝头部刺穿血栓，而后使导丝头部处于阻塞血管的另一端，而后经由导引钢丝以相同路径和步骤将微导管也穿向阻塞血栓的另一端，而后撤出导引，血栓另一头的取栓器应延伸得足够远，才能释放微导管的螺旋环形天线并充分展开，确定展开充分后后撤微导管，使得血栓远端被包夹完全，再展开导管取栓器近端，这样球囊充分扩张，彻底包裹住血栓整体，而后术者操作，将该血栓经由原路彻底取出体外，由此可见，机械取栓能够直接、精准、迅速地解除梗阻的脑血管，使阻断的脑部血流迅速恢复，使得脑组织恢复供血供氧。更重要的是，机械取栓过程中，使用的溶栓药物及抗凝药物较少，因而比起需要大剂量给药的静脉溶栓和动脉溶栓，其治疗后继发脑出血的概率极大地降低。更重要的是，机械取栓操作较为迅速，与溶栓药物的缓慢化学作用相比，直接给予物理介入的手段迅速解除血栓，更快地恢复了颅内循环及组织灌注，使处于缺血缺氧状态的脑组织，尤其是尚未发生彻底坏死的神经元组织争取了更多的时间进行后续的可逆性恢复。机械取栓，从开始操作到结束，一般不超过1h，因而，与药物溶栓需要较长药理作用起效时间及过程相比，其治疗的时间窗大大延长。以静脉溶栓为例，患者原则上在发病后3h内即得到治疗，而诸多患者由于发现不及时或是其他因素延误，错过了这一时间窗，难以得到较为满意的恢复，应用机械取栓，则能够将该时间窗向后延长5h，即发病后8h后实施机械溶栓，也具有极高的治疗价值。而临床研究还认为，只要磁共振结果显示患者颅内缺血半暗带尚存，实施机械取栓就必定有切实的临床获益。

综上所述，急性椎基底动脉闭塞性脑梗死给予微创干预时，机械取栓在开通血管、提高神经功能、改善预后方面，均比静脉溶栓和动脉溶栓要好。而与静脉溶栓相比，动脉溶栓在血管开通、提高神经功能方面有一定的优势。