腰椎间盘突出症突出物自然吸收与腰椎曲度的相关性研究

陈晓荣，秦少华，周林江，袁莉，叶春梅，韩云学

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是引起腰腿疼和坐骨神经痛的重要病因，是一种常见病、多发病。LDH 病人多有腰椎生理曲度减少或变直改变［1］，并且LDH 复发及远期疗效与腰椎曲度间存在一定的相关性［2-3］。目前LDH 的治疗包括保守治疗和手术治疗。保守治疗后，部分病人出现突出椎间盘的自发吸收。LDH 自然重吸收是指在没有化学溶核和外科干预情况下，突出椎间盘组织自发减少甚至完全消失的现象。随着突出椎间盘减小，临床功能逐渐改善［4］。目前对于椎间盘突出自然重吸收状态下腰椎曲度的变化研究还很少，本研究拟探讨LDH 组织不同程度自然吸收下腰椎曲度在影像学上的变化，以期提高对LDH 自然病程演变的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经上海市宝山区仁和医院伦理委员会审查同意（编号KXYJ2021-30）开展回顾性研究。回顾分析上海市宝山区仁和医院2015年1月至2019 年6 月期间CT 检查确诊LDH 病人，从中筛选出符合条件的病人61 例，其中男性41 例，女性20 例，年龄（47.68±14.21）岁，范围为16～79 岁。突出节段：腰4～5 节段32 例，腰5-骶1 节段29 例。所有病例均为初次发病，初诊时病程小于10 d。纳入标准：所有病例均经保守治疗（服用非甾体抗炎药、物理治疗、休息），未施行手术及介入等有创治疗；病人或其近亲属知情同意。排除标准：合并有严重的腰椎滑脱、骨折、肿瘤、结核等病。首次CT检查后具有6～24个月随访复查资料，根据突出物自然吸收程度分为明显重吸收组10 例，部分重吸收组8 例，基本不变组30例，增大组13例。

1.2 CT检查方法及图像分析

1.2.1 CT 检查方法 采用Siemens Emotion 16 排螺旋CT 机。CT 做腰椎间盘横断面扫描时，病人仰卧，腿部自然伸直，层厚5 mm，间隔5 mm，矩阵512×512，所有图像传入PACS 系统，使用卫宁公司提供的竖屏显示器，CT 图像采用软组织窗（窗位30～50 Hu，窗宽150～200 Hu）及骨窗（窗位300～500 Hu，窗宽1 500～2 000 Hu）进行观察分析。

1.2.2 观测指标与测量方法 在CT 定位片上测量（1）腰椎曲线指数：Seze 测量法，自胸12 椎体的后下缘至骶1的后上缘作连线，沿各腰椎后缘作弧状线，二者形成弓形，弓顶至上述连线的垂直距离。（2）腰椎前凸角（Cobb 角）：Cobb 测量法，经腰1 上终板与骶1 上终板延长线所做垂线的夹角。（3）吸收率（表示分组依据突出物自然吸收程度）：在CT 轴位像上选择椎间盘突出最大层面，测量突出物的矢状径。根据突出物矢状径缩小程度分为突出物明显重吸收（突出物矢状径缩小≥50%）、部分重吸收（10%≤突出物矢状径缩小＜50%）、基本不变（-10%≤突出物矢状径缩小＜10%）和增大（突出物矢状径缩小＜-10%）4种结果。

1.3 统计学方法采用SPSS 24.0 软件进行统计。所有不服从正态分布的计量资料均以中位数（下、上四分位数）［M（P25，P75）］表示，组内前后比较采用Wilcoxon 符号秩和检验，组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验；相关性采用Spearman秩相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腰椎曲线指数LDH 突出物不同吸收组的首次CT 检查腰椎曲线指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），随访CT 腰椎曲线指数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。随访腰椎曲线指数在明显吸收组及部分重吸收组均较首次CT检查增大，在增大组腰椎曲线指数较首次CT检查减小，前后配对比较差异有统计学意义（P＜0.05），基本不变组腰椎曲线指数前后比较差异无统计学意义（P＞0.05）。LDH 突出物自然吸收程度与腰椎曲线指数变化呈正相关（rs=0.50，P=0.009）。见表1。

表1 腰椎间盘突出症61例突出物不同吸收组腰椎曲线指数比较/［mm，M（P25，P75）］

2.2 腰椎前凸角LDH 不同吸收组的首次CT 检查腰椎前凸角比较，差异无统计学意义（P＞0.05），随访CT 腰椎前凸角比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。首次CT检查与随访腰椎前凸角比较：增大组较首次CT 检查减小，明显吸收组及部分重吸收组较首次CT 检查增大，前后配对比较差异有统计学意义（P＜0.05）。基本不变组腰椎前凸角前后比较差异无统计学意义（P＞0.05）。LDH 突出物自然吸收程度与腰椎前凸角变化正相关（rs=0.47，P=0.008）。见表2。

表2 腰椎间盘突出症61例突出物不同吸收组腰椎前凸角比较/［°，M（P25，P75）］

3 讨论

CT 对于LDH 的诊断和疗效判断具有独特的优势，既可以观察椎间盘的变化，也可以通过定位像观测腰椎曲度的变化。本研究采用多层螺旋CT（MSCT）观测LDH 组织自然吸收的变化及腰椎曲线指数和腰椎前凸角的对比变化。有研究显示，MSCT诊断LDH 的阳性率为90.79%，MRI 诊断LDH 的阳性率为94.08%（P＞0.05）［5］。司福军等［6］研究表明CT定位像可做为测量腰椎曲度方法之一，但各部位角度小于功能位姿势。这些研究均说明可以利用CT研究LDH突出物自然吸收及腰椎曲度变化。

随着LDH 突出物自然重吸收的研究和报道日益增多，最近Naidoo［7］报道1 例巨大的L5/S1 椎间盘突出经保守治疗3个月后完全自发吸收。以往研究多发现LDH 初期是重吸收的活跃期，大致为2～12个月，并且破裂型和游离型椎间盘突出更易吸收和消失。突出椎间盘自然重吸收机制主要为炎性细胞吞噬作用，自身免疫反应对突出椎间盘组织产生的免疫溶解作用，突出椎间盘组织血管化，基质金属蛋白酶激活使椎间盘基质分解加速，脱水与血肿吸收，生长因子与细胞因子以及软骨终板退变的影响等［8-9］。Bozzao 等［10］通过对69 例LDH 病人MRI 随访研究发现63%的病人有30%以上椎间盘缩小，突出增大者为8%，无变化者为29%。戴锋等［11］经5 年随访研究发现腰椎突出椎间盘存在明显吸收、部分吸收、未吸收及增大现象，总体吸收率（45.65±2.83）%。本研究也发现突出椎间盘存在缩小、增大及无变化的改变。正常的腰椎有向前的生理前凸，对维持脊柱的生理曲线和人体的平衡、姿势起着重要作用。椎体和临近的椎间盘对腰椎弧度形成的贡献不一，其中第五腰椎节段占腰椎前凸弧度的40%，而第一腰椎节段仅为5%［12］。

LDH 病人常出现腰椎曲度变直，这样使躯干重力线前移减轻对椎间盘后半部分的压力，从而减缓椎间盘的突出，这是为避免神经根受压机体自我调节造成的。有学者认为腰椎间盘突出程度与腰椎生理曲度呈负相关［13］。本研究在CT 检查的定位像上所测量的腰椎曲线指数均小于相应文献报道腰椎曲线指数正常值1.8～2.2 cm，LDH 病人临床症状与影像学上椎间盘突出程度间关系尚未完全清楚。

有明显临床症状的LDH 病人影像学上的椎间盘突出程度可以很轻，影像学上椎间盘突出较重的病人临床症状可以很轻甚至没有症状［14］。椎间盘突出的自发性消退与临床结果改善之间的关系存在争议，尽管如此，回吸收率高、回吸收迅速可视为与临床改善相关性较好的因素。有研究发现大多数未手术的孤立性LDH 病人在MRI 后6 个月采用保守治疗观察到部分消退或完全消退；早期手术病人疼痛和残疾评分改善程度较高，然而在6 个月时出现自发性消退的病人中，它们没有区别［15］。

郑兆俭等［3］对90 例LDH 病人1 年的随访研究，得出症状复发者的腰椎曲线指数及腰椎前凸度均较最初变小，并且也小于症状未复发者的腰椎曲线指数及腰椎前凸度。陈琰东等［16］研究认为恢复腰椎生理曲度可以缓解病人症状。本研究发现腰椎曲线指数及腰椎前凸角随着腰椎突出椎间盘自然吸收而增大，当腰椎突出椎间盘增大时腰椎曲线指数及腰椎前凸角也相应减小，LDH 组织自然吸收程度与腰椎曲度变化呈正相关，这也从突出间盘形态与腰椎曲度变化之间的关系进行了初步研究，说明LDH 组织不同程度自然吸收与腰椎曲度变化间存在相关性，同时提示腰椎曲度的变化可以作为一个预测LDH 病人保守治疗疗效的指标。本研究仅研究了腰4～5 及腰5-骶1 节段单发LDH，对于高位LDH 及多发LDH 尚需进一步研究。由于脊柱生理曲度在一定程度上反映脊柱内部与周围组织之间错综复杂的整体的力学关系，并且腰椎曲线在40岁以前是随着年龄增加而减小，40 岁以后则稳定在一定水平，较青年（＜26 岁）腰椎曲线明显变小［17］，以及对腰椎曲度不同测量方法应用均会对结果产生一定的影响［18］；加之突出椎间盘变小，退变、形态改变持续进行［19］，所以尚需对不同年龄，不同病程的病人腰椎间盘突出组织自然吸收与腰椎曲度变化的关系进一步研究。